Una donna di 75 anni viene trovata a casa sul pavimento con un livello di coscienza ridotto. L’ultima volta che è stata vista stava bene più di 12 ore prima.
Ha un’anamnesi di fibrillazione atriale in terapia con apixaban.
All’arrivo in ospedale è stata riscontrata con un GCS di 7 e una densa emiparesi destra.
Vengono eseguiti una TAC senza contrasto del cervello e un angiogramma TAC.
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INTERPRETAZIONE TAC
TAC senza contrasto
- Non ci sono segni di emorragia intracranica.
- C’è una ridotta differenziazione tra sostanza grigia e bianca nel cortex insulare sinistro e nel lobo temporale
- C’è un lungo trombo iperdenso nell’arteria carotide interna terminale sinistra (ICA) e nell’arteria cerebrale media (MCA) (M1).
Angiogramma TAC COW (Circle of Willis)
- Non c’è miglioramento dell’ICA terminale e della MCA.
- La carotide comune sinistra è scarsamente opacizzata.
CORRELAZIONE CLINICA
Queste scansioni mostrano che la nostra paziente ha purtroppo un infarto molto grande e consolidato che non è suscettibile di trombolisi o di recupero del coagulo endovascolare.
Una serie di TAC per l’ictus include 3 fasi di scansione;
- TAC senza contrasto, angiogramma TAC e studio di perfusione TAC.
Scansione TAC senza contrasto
Aiuta principalmente ad escludere un ictus emorragico o altre patologie (ad esempio tumore).
Un ictus ischemico iperacuto può apparire normale su una TAC senza contrasto, specialmente se l’imaging TAC viene eseguito meno di 4 ore dopo l’insorgenza dei sintomi.
La riduzione o la perdita della differenziazione tra sostanza grigia e bianca è un segno precoce di ischemia acuta o infarto.
Il cortex insulare ha un povero apporto di sangue collaterale e l’ischemia si verifica prima qui. Per questo motivo, è un buon posto dove cercare segni sottili di infarto, poiché i cambiamenti possono essere visti qui per primi.
Cercare anche un segno di coagulo iperdenso. Il trombo acuto all’interno dell’arteria occlusa apparirà iperdenso. È visibile solo occasionalmente. In questo caso c’era un trombo che occludeva l’ICA, MCA.
Angiogramma TAC COW (Circle of Willis)
Una scansione in fase arteriosa, può confermare l’occlusione del vaso e può anche essere utilizzata per guidare ulteriori trattamenti come la trombolisi o la radiologia interventistica.
In questa particolare scansione c’è anche una trappola per i giovani giocatori (me compreso).
Si noti che c’è solo un limitato contrasto all’interno dell’arteria carotide comune sinistra.
A prima vista questo potrebbe essere interpretato come un coagulo nella carotide comune. In realtà, non c’è un coagulo qui, ma è solo un segno di scarsa circolazione del sangue nella carotide. I coaguli più distali nell’ICA e nella MCA stanno impedendo il flusso distale, questo causa un aumento della pressione quindi è difficile per il mezzo di contrasto raggiungere la carotide comune nonostante sia pervia.
Scansione di perfusione TAC
Utilizzata per distinguere tra tessuto cerebrale ischemico recuperabile (penombra) e tessuto cerebrale infartuato (nucleo dell’infarto).
La penombra è la parte di tessuto cerebrale che ha un flusso sanguigno compromesso ma non ha ancora subito un infarto.
Il nucleo dell’infarto, invece, è il tessuto cerebrale che è già morto e che non può recuperare.
Il grado di discrepanza tra la dimensione della penombra e la dimensione del nucleo dell’infarto è un parametro utilizzato per determinare se il paziente beneficerà delle terapie di riperfusione (trombolisi o recupero del coagulo).
Logicamente, i pazienti con un piccolo nucleo dell’infarto e una grande penombra ischemica sono quelli più propensi a beneficiare delle terapie di riperfusione.
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