Presentazione
Un anziano con una storia di ipertensione viene portato in ospedale dopo diversi giorni di ridotto apporto orale. È ipotensivo e il tuo giovane medico vuole iniziare un supporto inotropico per una presunta sepsi.
Viene eseguito un eco abbreviato a letto del paziente. Quale terapia ottimale suggeriresti?
Visualizza 2 – Vista cardiaca subcostale
Visualizza 3 – Vista longitudinale IVC
Visualizza 4 – Vista dell’asse lungo parasternale
Visualizza 5 – Vista dell’asse lungo parasternale con Doppler a colori
Visualizza 6 – Vista apicale a 4 camere
Descrivi e interpreta queste scansioni
INTERPRETAZIONE DELL’IMMAGINE
Immagine 1: Vista cardiaca subcostale angolata anteriormente per vedere la valvola aortica; C’è un piccolo versamento pericardico anteriormente che sembra esercitare una certa pressione sul ventricolo destro con un lieve collasso atriale e ventricolare. Entrambe le camere destre e sinistre appaiono piccole e in questa vista la cavità LV appare quasi obliterata. Anche se fuori asse, le pareti LV appaiono ispessite.
Immagine 2: Vista cardiaca subcostale; La stessa vista con l’asse migliorato mostra un leggermente migliore riempimento dei ventricoli.
Immagine 3: Vista longitudinale IVC; Il versamento pericardico è visibile con una profondità massima di 1 cm. L’IVC si vede collassare completamente all’inspirazione, misurando fino a 10 mm di diametro AP all’espirazione.
Immagine 4: Vista dell’asse lungo parasternale; Si nota un marcato ipertrofia basale del setto, noto anche come setto a forma di sigma. C’è anche un’ipertrofia LV concentrica. Il setto a forma di sigma provoca un’obstruzione dinamica del tratto di efflusso ventricolare sinistro (LVOTO) e si nota un movimento anteriore sistolico della valvola mitrale (SAM).
Immagine 5: Vista dell’asse lungo parasternale con Doppler a colori; Si nota un aliasing dovuto al flusso rapido e turbolento attraverso il LVOT parzialmente ostruito.
Immagine 6: Vista apicale a 4 camere: Si nota nuovamente l’ipertrofia del setto.
CORRELAZIONE CLINICA
Setto a sigma con ipovolemia e LVOTO.
Questo paziente ha un’ipertensione di lunga data e un’ipertrofia ventricolare. Inoltre ha un’ipertrofia basale del setto particolarmente marcata (il setto a sigma), e un piccolo versamento pericardico. Entrambi erano asintomatici fino a quando non è diventato ipovolemico. L’ipovolemia e la tachicardia hanno entrambe peggiorato l’obstruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro (LVOTO). Questo perché anche a fine diastole il LV è sottopieno, e la protuberanza del setto a sigma giace ancora più vicino alla valvola mitrale. Poiché il LVOT è ancora più piccolo del solito, la sua ostruzione dinamica del tratto di efflusso diventa sintomatica.
Il piccolo versamento pericardico che di solito non avrebbe alcun impatto esercita un certo effetto sulle camere destre a causa del loro stato di bassa pressione ipovolemica.
Gli inotropi dovrebbero essere evitati in casi come questo. L’aumento della contrazione ventricolare che ne risulterà peggiorerà il LVOTO. La tachicardia riduce il tempo di riempimento ventricolare, aumentando ancora il LVOTO.
In questo caso, l’amministrazione di fluidi IV è la prima, seconda e terza linea di trattamento. Gli agenti negativamente inotropici come i B-bloccanti possono essere considerati con cautela se l’ottimizzazione dello stato dei fluidi da sola non corregge il problema. I B-bloccanti minimizzano il LVOTO rallentando la frequenza cardiaca e diminuendo l’inotropia. Un ventricolo sinistro ben riempito senza contrazione iperdinamica garantirà che il LVOT rimanga aperto il più a lungo possibile.
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