Un uomo di 84 anni si presenta con un improvviso e grave dolore addominale centrale, insorto 12 ore prima del ricovero.
Il suo dolore era diminuito da 9/10 a 3/10 all’arrivo, con nausea, vomito e diarrea associati.
La sua storia clinica include fibrillazione atriale, T2DM e dislipidemia. Non è in terapia anticoagulante. (Punteggio CHA₂DS₂-VASc = 3, rischio moderato-alto).
Gli esami del sangue all’ingresso rivelano un lattato di 4.9.
Descrivi e interpreta le immagini della TAC
INTERPRETAZIONE TAC
Si tratta di un protocollo di angiogramma mesenterico TAC per ischemia (fase arteriosa e venosa portale).
C’è un difetto di riempimento nell’arteria mesenterica superiore (SMA), coerente con un trombo.
Il trombo può essere embolico dal cuore o formarsi in situ a causa di una dissezione.
C’è ancora qualche opacizzazione distale in quanto il trombo non è completamente occlusivo e probabilmente c’è un apporto collaterale tramite l’arteria mesenterica inferiore.
Il piccolo e il grande intestino hanno un diametro normale.
Nessuna pneumatosi coli o intestinalis. Nessun gas venoso portale.
Nessun liquido libero.
CORRELAZIONE CLINICA
Questo anziano signore, con fibrillazione atriale e molteplici fattori di rischio vascolare, è a rischio molto elevato di eventi embolici.
La SMA è il vaso più comunemente interessato nella trombo-embolizzazione mesenterica. Questo è probabilmente dovuto al suo angolo stretto di partenza dall’aorta. Fornisce il pancreas, porzioni del duodeno, il digiuno, l’ileo, il colon ascendente e il colon trasverso, quindi sono queste le aree che dobbiamo esaminare particolarmente per segni di ischemia intestinale.
Il protocollo di angiogramma mesenterico TAC per ischemia ha sia una fase arteriosa che venosa portale.
La fase arteriosa serve ovviamente per cercare l’occlusione arteriosa.
La fase venosa portale è importante per valutare l’intestino alla ricerca di segni di ischemia (oltre a valutare l’occlusione venosa). Fortunatamente, questo paziente non aveva segni evidenti di infarto intestinale alla TAC.
L’Ischemia intestinale può avere una miriade di aspetti all’immagine, a seconda dello stadio di ischemia al momento dello studio.
I segni che cerchiamo includono;
- Spessore della parete intestinale – questo è dovuto a edema e sanguinamento della mucosa
- Dilatazione della parete intestinale – l’ischemia interrompe la capacità peristaltica dell’intestino
- Ipomiglioramento della parete intestinale – dovuto a ridotto o assente flusso alla parete intestinale
- Ipermiglioramento della parete intestinale – se la perfusione viene ripristinata, seguirà un’iperemia della parete intestinale, causando un ipermiglioramento murale
- Gas nella parete intestinale o nella vena portale – Visto in fase ischemica terminale, quando non c’è solo ischemia, ma è avvenuto un infarto
Questo paziente è stato gestito con infusione di eparina e trasferimento urgente in sala operatoria per embolectomia.
Riferimenti
- Hartung MP. TAC addominale: ischemia intestinale. Medmastery
- Punteggio CHA₂DS₂-VASc per il rischio di ictus da fibrillazione atriale. MDCalc
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