Un uomo di 43 anni si presenta con 5 giorni di tosse, dolore al petto sul lato destro e mancanza di respiro. Ha un passato di uso regolare di cannabis (attraverso un bong) e ha avuto un Pneumotorace sul lato destro quattro mesi prima.
Ha lievi segni di aumento del lavoro respiratorio e saturazione dell’88%.
Inizialmente è stato sottoposto a una radiografia del torace (CXR).
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INTERPRETAZIONE DELLA CXR
C’è un grande Pneumotorace sul lato destro (che occupa l’intero emitorace destro).
Ci sono caratteristiche radiologiche di tensione, cioè;
- mediastino spostato a sinistra
- il diaframma destro è depresso
- aumento dello spazio tra le costole a destra
Normalmente tali pazienti si presenterebbero con grave distress respiratorio e instabilità emodinamica.
Questo paziente aveva solo sintomi lievi, suggerendo una presentazione acuta su cronica.
È stato inserito un catetere a pigtail e il giorno successivo è stata eseguita una TAC del torace per ulteriori indagini sul Pneumotorace ricorrente.
È stato inserito un catetere a pigtail e il giorno successivo è stata eseguita una TAC del torace per ulteriori indagini sul Pneumotorace ricorrente.
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INTERPRETAZIONE DELLA TAC
C’è un persistente Pneumotorace sul lato destro (solo parzialmente risolto rispetto alla CXR pre-inserimento del catetere a pigtail).
Il mediastino è ancora leggermente spostato a sinistra.
C’è enfisema sottocutaneo lungo la parete toracica destra.
La TAC ha confermato la corretta posizione del catetere senza piegature del catetere.
C’è enfisema para-settale del lobo superiore (malattia polmonare correlata al fumo).
Ci sono anche aree di consolidamento a macchie in entrambi i polmoni sinistro e destro.
CORRELAZIONE CLINICA
La combinazione di cambiamenti enfisematosi nel polmone e manovre di apnea ad alta pressione prolungate durante l’inalazione di marijuana mette i fumatori di marijuana ad alto rischio di barotrauma -> che si traduce in pneumotorace, pneumomediastino ed enfisema sottocutaneo.
L’uso di bong o pipa mette anche i pazienti a rischio di infezioni atipiche (come pseudomonas e aspergillus).
Esito
Questo paziente è stato trattato con antibiotici per una polmonite atipica. Il suo polmone alla fine si è ri-espanso, anche se lentamente. Il collasso persistente è probabilmente presente a causa di una combinazione della polmonite sottostante e del collasso cronico da Pneumotorace ricorrente.
Se vediamo un Pneumotorace persistente ci sono alcune cause critiche che devono essere considerate;
- Catetere fuori posto
- Catetere piegato
- Fistola broncopleurale (causa molto importante da escludere – clinicamente sarà evidente a causa della persistente perdita d’aria nonostante il corretto posizionamento del catetere)
Riferimenti
- Brims F. Tension pneumothorax – time to change the old mantra? LITFL
- Johnston M. Searching for Smaug. LITFL
- Brims F. Tension Pneumothorax – an alternative view. LITFL
- Own the Chest Tube. CCC
- Rippey J. Lung ultrasound: Pneumothorax. LITFL
- Nickson C. Pneumothorax. CCC
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