Una donna di 92 anni si presenta con dolore al quadrante superiore destro, mal di schiena, febbre e vomito. I sintomi sono in corso da circa 24 ore.
Sembra generalmente non stare bene. I suoi parametri vitali includono:
- Temp 38,
- SBP 87, HR 140 (tachicardia sinusale)
- RR 26, Saturazione 88% RA
All’esame, ha un GCS di 14 con ittero sclerale e segno di Murphy positivo all’esame addominale. Al test diagnostico rapido ha un lattato di 7,3.
Viene eseguita una TAC addominale
Descrivi e interpreta le immagini della TAC
INTERPRETAZIONE DELLA TAC
C’è un ipocontrasto del corpo del pancreas con stranding del grasso circostante suggerente di pancreatite necrotizzante.
C’è un calcolo rotondo nel collo della cistifellea con stranding del grasso pericolecistico e ispessimento della parete della cistifellea in linea con Colecistite da calcoli biliari.
C’è una dilatazione del dotto biliare comune (CBD) così come dei dotti biliari intraepatici. C’è un potenziamento della parete del CBD che probabilmente rappresenta una colangite.
Questa TAC mostra calcoli biliari e Colecistite che hanno causato la pancreatite e la colangite. La colangite alla TAC appare come ispessimento e potenziamento diffuso del CBD e del dotto epatico comune di solito nel contesto di ostruzione del CBD.
Sebbene la TAC mostri queste caratteristiche, deve essere interpretata con una corretta correlazione clinica. Anche le neoplasie possono causare ispessimento e potenziamento diffuso del CBD.
La pancreatite è categorizzata in pancreatite interstiziale e necrotica a seconda della presenza di necrosi pancreatica. Le aree di necrosi nella pancreatite necrotizzante appaiono come aree di ipocontrasto rispetto al resto del pancreas. Successivamente, queste formano necrosi murate che appaiono come raccolte eterogenee a differenza dei pseudocisti omogenei visti nella pancreatite interstiziale.
I risultati degli esami del sangue della paziente sono elencati di seguito
Indagini di laboratorio
| WCC | 25 x10^9/L |
| Amylase | 2300 U/L |
| Lipase | 2900 U/L |
| Bilirubin | 56 umol/L |
| ALP | 735 U/L |
| GGT | 625 U/L |
| ALT | 195 U/L |
| AST | 340 U/L |
| eGFR | 49 |
Le colture del sangue hanno successivamente mostrato la crescita di Escherichia coli e Klebsiella
CORRELAZIONE CLINICA
Questo caso dimostra una pancreatite necrotizzante da calcoli biliari e colangite.
Ostruendo sia l’ampolla pancreatica che il dotto biliare comune, i calcoli biliari possono provocare una pancreatite e una colangite combinate.
Sia la pancreatite necrotizzante che la colangite comportano una morbilità e mortalità significative da sole, in combinazione, la mortalità è incredibilmente alta.
Il trattamento chirurgico è stato ritenuto troppo rischioso per questa paziente. È stata invece gestita con colecistostomia percutanea, posizionata sotto radiologia interventistica e con antibiotici ad ampio spettro (ampicillina, gentamicina e metronidazolo).
In seguito, quando questa paziente si è stabilizzata, è stata proposta l’ERCP, tuttavia, ha scelto di non sottoporsi ad ulteriori interventi.
Il suo drenaggio della colecistostomia è stato rimosso 3 settimane dopo un lungo ciclo di antibiotici endovenosi e ha avuto un recupero sorprendentemente buono.
Riferimenti
- Nickson C. Acute Cholangitis. LITFL
- Hartung MP. Abdominal CT: interstitial pancreatitis. LITFL
- Cadogan M. Murphy’s sign. LITFL