Un uomo di 71 anni si presenta con tre giorni di distensione addominale e dolore addominale colico. Durante la sua visita al pronto soccorso ha sviluppato vomito biliare.
Non ha una storia medica significativa e non ha mai subito interventi chirurgici addominali.
È stata eseguita una radiografia addominale in posizione eretta (AXR)
Descrivi e interpreta l’AXR
Interpretazione dell’AXR
Questa è una radiografia addominale insolita. C’è evidenza di ostruzione dell’intestino tenue, tuttavia la distribuzione dell’intestino tenue, tutto situato sul lato destro del paziente, è anormale.
Sappiamo che c’è un’occlusione intestinale perché vediamo diversi anelli intestinali distesi con diversi livelli aria-liquido.
Possiamo determinare che si tratta di intestino tenue sulla base della presenza di pliche circolari. Queste sono pieghe mucose presenti solo nell’intestino tenue e si vedono attraversare tutto il lume. Questo è diverso dalle haustra viste nel grosso intestino, che sono più spesse e si estendono solo parzialmente attraverso il lume.
Tuttavia, la distribuzione dell’occlusione dell’intestino tenue qui è insolita. Anatomicamente, l’intestino tenue si trova centralmente all’interno dell’addome, tuttavia in questo caso, vediamo tutti gli anelli dell’intestino tenue situati sul lato destro dell’addome.
Questa distribuzione degli anelli intestinali solleva il sospetto di malrotazione.
Il paziente ha poi eseguito una TAC addominale
Interpretazione della TAC
Le TAC confermano la malrotazione intestinale complicata da occlusione intestinale.
Di nuovo, vediamo la distribuzione dell’intestino tenue solo sul lato destro dell’addome. Gli anelli intestinali sono di nuovo visti dilatati.
La TAC mostra anche che la flessura duodeno-jejunale si trova sul lato destro dell’addome invece che a sinistra.
C’è anche un’inversione della normale relazione tra l’arteria mesenterica superiore (SMA) e la vena mesenterica superiore (SMV) con la SMA situata a destra della SMV.
Correlazione Clinica
La malrotazione intestinale è una condizione congenita in cui l’intestino tenue non si sviluppa nella posizione corretta.
È associata a una fascia di Ladd, una banda fibrosa, che si estende dal cieco alla regione subepatica, causa il malposizionamento del cieco nel quadrante superiore destro e di conseguenza causa la malrotazione dell’intestino tenue.
Le conseguenze cliniche della fascia di Ladd includono un aumento del rischio di volvolo del midollo e ostruzione duodenale a causa della compressione extrinseca sul duodeno da parte delle fasce di Ladd.
La malrotazione intestinale del midollo è ben documentata nei neonati e nei bambini, poiché i pazienti di solito diventano sintomatici in giovane età, ma raramente si presenta per la prima volta nell’età adulta.
Quando questo paziente ha subito una laparotomia per la procedura di Ladd (adhesiolisi delle fasce di Ladd) è stato riscontrato anche di avere la Sindrome del Bozzolo Addominale (ACS).
L’ACS è una rara sindrome in cui si verifica fibrosi attorno a una sezione dell’intestino creando un sacco o bozzolo, che di per sé può portare a ostruzione intestinale.
L’ACS può verificarsi a seguito di irritazione peritoneale cronica e peritonite, chemioterapia intraperitoneale o cirrosi, ma per lo più è idiopatica. In questo caso, si pensa che il bozzolo sia il risultato delle fasce di Ladd che fissano l’intestino malposizionato in posizione e causano irritazione e infiammazione cronica. Il trattamento chirurgico prevede l’incisione del sacco del bozzolo e l’adhesiolisi delle fasce di Ladd.
Riferimenti
- Roy C. Fasce di Ladd. LITFL
- Sharma D, Nair RP, Dani T, Shetty P. Bozzolo addominale – Una rara causa di ostruzione intestinale. Int J Surg Case Rep. 2013;4(11):955-7.