Anomalie principali

• Tachicardia a complessi larghi a ~ 120 bpm.
• Spikes di pacing precedono ogni complesso QRS.
• Morfologia LBBB (onda S dominante in V1-2) indica un elettrodo di pacing nel ventricolo destro.
• La concordanza negativa è visibile in V1-6 (tutte le derivazioni precordiali
  mostrano complessi negativi). Questa è una caratteristica spesso citata della VT, ma si verifica anche con ritmi stimolati. Indica semplicemente che la depolarizzazione ventricolare si sta diffondendo da anteriore a posteriore (lontano da V1-6),
  ad esempio a causa di un elettrodo del pacemaker che stimola la parete anteriore del
  RV.

Queste caratteristiche sono coerenti con un malfunzionamento del pacemaker che risulta in un ritmo ventricolare rapido stimolato.

Diagnosi Differenziale

La diagnosi differenziale di questo ritmo include:

• Tachicardia mediata da pacemaker
• Tachicardia indotta da sensore
• Tachicardia atriale (es. sinusale, FA) che guida il pacemaker alla sua
  frequenza massima — può essere una risposta appropriata all’esercizio, shock, sepsi,
  ecc.

Tachicardia Mediata da Pacemaker (PMT)

Questo è un ritmo da rientro che coinvolge il circuito del pacemaker. Si comporta molto come la tachicardia da rientro atrioventricolare (AVRT) vista con la sindrome di WPW, tranne che in questo caso il “via accessoria” è formata dal circuito del pacemaker.

La PMT è innescata quando gli impulsi ventricolari passano retrogradamente attraverso il nodo AV e depolarizzano gli atri.

L’onda P retrograda è rilevata dal pacemaker, che poi stimola immediatamente i ventricoli. Questo è seguito da un’altra onda P retrograda che mantiene il movimento circolare.

Il ritmo può essere interrotto attivando la modalità magnete (che disattiva il rilevamento), o riprogrammando la scatola del pacemaker (ad esempio aumentando il periodo refrattario per “bloccare” le onde P retrograde).

Tachicardia Indotta da Sensore (SIT)

• I pacemaker moderni sono programmati per consentire frequenze cardiache aumentate in risposta a stimoli fisiologici come esercizio, tachipnea, ipercapnia o acidaemia.
• I sensori possono “sbagliare” in presenza di stimoli distraenti come
  vibrazioni, rumori forti, febbre, movimento degli arti, iperventilazione o
  elettrocauterizzazione (ad esempio durante un intervento chirurgico).
• Questo errore porta a una stimolazione a una frequenza inappropriatamente veloce.
• La frequenza ventricolare non può superare il limite superiore del pacemaker.
• Simile alla PMT, queste possono anche terminare con l’applicazione di un magnete, o con la rimozione dello stimolo scatenante.

Consigli per gestire ritmi rapidi stimolati

Se il paziente è collegato a un monitoraggio di terapia intensiva, assicurati di spegnere la modalità di monitoraggio dell’impedenza respiratoria (dove il monitor rileva la frequenza respiratoria tramite gli elettrodi ECG). Questo emette un segnale elettrico noto per interferire con i pacemaker. Se questo non funziona, prova a cambiare monitor con uno che non utilizza la tecnologia di impedenza respiratoria.

Applica un magnete alla scatola del pacemaker. Questo attiva la modalità magnete, che ripristina il pacemaker per fornire una stimolazione asincrona temporanea (AOO, VOO o DOO).

Organizza un controllo urgente del pacemaker. Un tecnico del pacemaker potrebbe essere in grado di regolare le impostazioni per terminare la disritmia e prevenirne la ricorrenza.

Se un tecnico del pacemaker non è prontamente disponibile, allora una prova di farmaci bloccanti nodali AV (ad esempio beta-bloccanti, verapamil) potrebbe avere successo nel terminare la PMT.

Ulteriori letture

• Wiesbauer F, Kühn P. ECG Mastery: Cintura Gialla corso online. Comprendere le basi dell’ECG. Medmastery
• Wiesbauer F, Kühn P. ECG Mastery: Cintura Blu corso online: Diventa un esperto di ECG. Medmastery
• Kühn P, Houghton A. ECG Mastery: Cintura Nera Workshop. Interpretazione avanzata dell’ECG. Medmastery
• Rawshani A. Interpretazione Clinica dell’ECG Onde ECG
• Smith SW. Blog dell’ECG del Dr. Smith.
• Wiesbauer F. Little Black Book of ECG Secrets. Medmastery PDF