Un uomo di 25 anni viene portato in ambulanza dopo essere stato trovato ai bordi di un’autostrada a seguito di un presunto incidente pedone contro auto. Descrive un dolore pelvico e sovrapubico estremo e una frattura aperta del tibia/fibula sinistro. Un bendaggio pelvico è stato applicato pre-ospedale
È emodinamicamente instabile con HR 140, BP 85/50 e appare molto pallido. Ha ricevuto un protocollo di trasfusione massiva in emergenza con 7x PRBC, 2x FFP e 2x crioprecipitato.
L’EFAST è positivo, con liquido libero nel suo bacino.
Una grande ferita perineale dallo scroto all’ano ha richiesto un tamponamento mentre era in pronto soccorso per ottenere l’emostasi.
Viene eseguita una radiografia del bacino nella baia del trauma
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Interpretazione della radiografia del bacino
C’è una diastasi della sinfisi pubica e un allargamento dell’articolazione sacroiliaca sinistra.
C’è anche un enfisema chirurgico prominente, questo è più evidente all’interno del bacino, tuttavia può essere visto anche sopra e sotto il bacino.
Dopo la trasfusione era abbastanza stabile da essere portato alla TAC.
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Interpretazione della TAC
Il caso dimostra una frattura dell’anello pelvico con caratteristiche compatibili con una frattura da compressione anteroposteriore di Tipo 3 (nota anche come frattura “a libro aperto”).
C’è una diatesi pubica e un allargamento bilaterale dell’articolazione sacroiliaca (SI).
Esistono vari sistemi per classificare le fratture pelviche. Il sistema di classificazione Young-Burgess è uno dei più utilizzati. È particolarmente utile in pronto soccorso perché si basa sul meccanismo, e aiuta anche a determinare la stabilità della frattura.
Basandosi sulla classificazione di Young-Burgess, le fratture sono divise in;
- Compressione anteroposteriore (APC)
- Compressione laterale (LC)
- Strappo verticale (VS)
- Fratture a meccanismo combinato
Le fratture APC sono ulteriormente categorizzate in tipi 1, 2 e 3 a seconda del grado di diatesi pubica e dell’allargamento delle articolazioni SI;
| Compressione Anteroposteriore | Caratteristiche | Stabilità |
| 1 | <2.5cm di diastasi pubica | Stabile |
| 2 | >2.5cm di diatesi pubica Allargamento dell’articolazione SI anteriore I legamenti SI posteriori sono integri | Stabile verticalmente Instabilità rotazionale |
| 3 | Separazione dell’emipelvi con completa rottura della sinfisi pubica Allargamento dell’articolazione SI anteriore e posteriore | Instabile |
Perle Cliniche
Una frattura “a libro aperto” è associata ad un alto rischio di lesioni associate alle strutture genitourinarie e perineali. Sono spesso associate anche a lesioni vascolari con dissezione arteriosa, pseudoaneurisma, traslazione o formazione di fistola artero-venosa.
Un sanguinamento attivo nella sinfisi pubica e nella regione dei rami pubici indica una lesione dell’arteria pudenda interna, dell’arteria otturatoria e dell’arteria epigastrica inferiore, mentre un sanguinamento nella regione dell’ala iliaca e dell’articolazione sacroiliaca potrebbe indicare una lesione dell’arteria glutea, dell’arteria iliolumbare e delle arterie sacrali.
Questo enfisema chirurgico esteso visto in questo caso dovrebbe sollevare preoccupazioni per una perforazione del viscere cavo. Infatti, i reperti intraoperatori rivelano una grande lesione rettale che si estende nello scroto, nel perineo, nell’ano e nella coscia anteromediale. C’era anche una quasi completa avulsione della vescica.
La gestione intraoperatoria ha comportato la riparazione aperta della vescica (per ottenere l’integrità del tratto urinario necessaria per il drenaggio urinario).
La frattura pelvica è stata gestita con riduzione chiusa e fissazione esterna del bacino anteriore e trazione scheletrica del femore distale bilaterale a causa delle instabili articolazioni SI bilaterali.
Riferimenti
- Nickson C. Classificazione delle fratture pelviche. LITFL
- Burgess AR, Eastridge BJ, Young JW, Ellison TS, Ellison PS Jr, Poka A, Bathon GH, Brumback RJ. Dislocazioni dell’anello pelvico: sistema di classificazione efficace e protocolli di trattamento. J Trauma. 1990 Jul;30(7):848-56.
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- Langford JR, Burgess AR, Liporace FA, Haidukewych GJ. Fratture pelviche: parte 1. Valutazione, classificazione e rianimazione. J Am Acad Orthop Surg. 2013 Aug;21(8):448-57 [PDF]