Questo è un ECG complicato!

C’è evidenza di fibrillazione atriale, come dimostrato dalla linea di base irregolare con onde fibrillanti più evidenti in V1-2.

NB. Le onde fibrillanti sono tipicamente visibili in V1-2 (che sovrastano gli atri), a differenza dell’artefatto da tremore che può essere visibile in più derivazioni senza una predominanza per V1-2.

Tuttavia, il ritmo ventricolare è regolare. Come è possibile? La FA è irregolare per definizione…

Questo è un esempio di “FA regolarizzata” dovuta a tossicità da digossina:

• Il ritmo sottostante è FA, che viene trattato con digossina.
• C’è un blocco cardiaco completo, che impedisce agli impulsi atriali di raggiungere i ventricoli.
• C’è un ritmo giunzionale accelerato che mantiene la gittata cardiaca.

Se tutto ciò sembra una coincidenza troppo grande, considera la fisiopatologia della tossicità da digossina…

Meccanismi della Tossicità da Digossina

La tossicità da digossina produce una vasta gamma di disritmie, a causa di:

• Aumento dell’automaticità dei tessuti atriali, giunzionali e
  ventricolari — tramite azioni sugli scambiatori Na/K e Na/Ca
  causando un aumento del Calcio intracellulare e quindi un aumento
  della depolarizzazione spontanea delle cellule pacemaker cardiache.
• Diminuzione della conduzione AV — tramite aumento del tono vagale al nodo AV.

La tossicità da digossina produce una combinazione di:

• Aumento dell’automaticità atriale — specialmente tachicardia atriale, ma anche ectopici atriali, FA, flutter.
• Aumento dell’automaticità giunzionale — specialmente ritmi giunzionali accelerati.
• Aumento dell’automaticità ventricolare — frequenti VEB e bigeminismo, TV polimorfa.
• Blocchi AV — inclusi blocco AV di 1°, 2° e 3° grado.

Pattern ECG caratteristici includono:

• Tachicardia atriale con blocco AV di alto grado (= il ritmo classico da tossicità da digossina).
• FA regolarizzata = FA con blocco cardiaco completo + ritmo di fuga giunzionale accelerato, producendo un ritmo paradossalmente regolare.
• TV bidirezionale = TV polimorfa con complessi QRS che alternano tra deviazione dell’asse sinistra e destra, o tra morfologia LBBB e RBBB.

NB. La tossicità da digossina non deve essere confusa con l’effetto della digossina (= depressione ST “a sella” e inversione dell’onda T nei pazienti in dosi terapeutiche di digossina; non predittivo di tossicità).

Perle Cliniche

• Controlla l’artefatto da tremore prima di iniziare a diagnosticare la FA regolarizzata!
• Se il pattern ECG appare genuino e il quadro clinico è
  compatibile con tossicità da digossina (disturbi gastrointestinali, xantopsia, trattamento attuale con digossina), allora controlla un livello urgente di digossina.

Letture ulteriori

• Wiesbauer F, Kühn P. ECG Mastery: Cintura Gialla corso online. Comprendere le basi dell’ECG. Medmastery
• Wiesbauer F, Kühn P. ECG Mastery: Cintura Blu corso online: Diventa un esperto di ECG. Medmastery
• Kühn P, Houghton A. ECG Mastery: Cintura Nera Workshop. Interpretazione avanzata dell’ECG. Medmastery
• Rawshani A. Interpretazione Clinica dell’ECG Onde ECG
• Smith SW. Blog ECG del Dr. Smith.
• Wiesbauer F. Little Black Book of ECG Secrets. Medmastery PDF