Una donna di 35 anni si presenta con dolore addominale generalizzato, associato a 3 settimane di distensione addominale.

Ha una storia pregressa di trombosi ricorrente e numerosi aborti spontanei precedenti, senza trombofilia identificata. Non è in terapia con anticoagulanti.

Gli esami del sangue rivelano un lieve scompenso degli LFT con ALP 174, GGT 75, ALT 40 con un bilirubina normale e CRP 180

Viene eseguita una TAC addominale

Descrivi e interpreta la TAC

Interpretazione della TAC

Queste immagini TAC sono prese con contrasto in fase venosa portale. C’è una trombosi acuta della vena porta e della vena mesenterica superiore.

Sulla TAC, il trombo acuto si differenzia dalla trombosi cronica per la presenza di una vena dilatata con grasso circostante a causa dell’infiammazione reattiva come vediamo in questo caso.

Un’altra caratteristica distintiva è la presenza di collaterali venose che si vedranno solo nei casi di trombo cronico.

Questa paziente ha anche un piccolo trombo non occlusivo (non riempie l’intero lume) nell’IVC infrarenale.

L’immagine della venografia sottrattiva digitale mostra gli stessi trombi, visti come difetti di riempimento irregolari nella vena porta e superiore mesenterica e nessuna opacizzazione del contrasto della SMV prossimale.

Perle Cliniche

Promemoria dell’anatomia del sistema venoso

Il sistema venoso portale trasporta il sangue capillare da tutto il tratto gastrointestinale (GI) (ad eccezione dell’esofago superiore e del retto distale), pancreas, cistifellea e milza al fegato. Linea guida clinica ACG. Am J Gastroenterol. 2020

La trombosi della vena porta è una condizione che mette a rischio la vita. I pazienti spesso presentano dolore addominale non specifico o, se esteso, intestino ischemico.

La causa può essere categorizzata a seconda di quale ramo della triade di Virchow è stato interrotto

Flusso ridotto / ipertensione portale

Cirrosi
Neoplasie epatobiliari (HCC, pancreatico, colangiocarcinoma)

Stati ipercoagulabili;

Trombofilia ereditaria
Neoplasia
Disidratazione
Pillola contraccettiva orale
Gravidanza
Trauma

Perturbazione endoteliale

Infezione o infiammazione locale; ad esempio pancreatite, colangite

Questo caso dimostra la trombosi della vena porta e della SMV che ha provocato congestione venosa mesenterica e infine ischemia dell’intestino tenue.

Gli obiettivi nel trattamento della trombosi della vena porta sono ristabilire il flusso della vena porta, prevenire l’infezione secondaria che deriva dall’Ischemia intestinale e identificare e trattare qualsiasi precipitante sottostante.

Questa paziente è stata inizialmente gestita con eparinizzazione IV e antibiotici profilattici IV.

Sfortunatamente, nonostante il trattamento, la sua condizione è peggiorata. A causa dell’estensione del trombo, la gestione è stata intensificata per includere trombolisi diretta al catetere, tentativi multipli di trombectomia guidata da IR e infine trombolisi sistemica.

Sfortunatamente, questa paziente ha sviluppato Ischemia intestinale con shock settico risultante e è deceduta sette giorni dopo il suo ricovero in ospedale.

Riferimenti

Hartung MP. TAC addominale: Fasi. LITFL
Hartung MP. TAC addominale: Fegato. LITFL
Hartung MP. TAC addominale: vene addominali. LITFL
Simonetto DA, Singal AK, Garcia-Tsao G, Caldwell SH, Ahn J, Kamath PS. Linea guida clinica ACG: Disturbi della circolazione epatica e mesenterica. Am J Gastroenterol. 2020 Jan;115(1):18-40.