Una signora di 65 anni si presenta con un improvviso dolore epigastrico che si irradia alla schiena e alla spalla destra. Nelle ultime ore il suo dolore sta diventando più generalizzato.
Riferisce una storia di dolore epigastrico intermittente che mastica da alcune settimane. C’è una storia di uso regolare di FANS (sia Ibuprofene che Meloxicam) a seguito di un infortunio alla caviglia un mese prima.
Viene eseguita una radiografia del torace in posizione eretta
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Interpretazione RX torace
Questa è una RX torace PA eretta mobile, il ritrovamento pertinente qui è l’aria sotto il diaframma, che rappresenta un pneumoperitoneo, e conferma il sospetto di un viscere perforato.
Viene eseguita una TAC dell’addome
Descrivi e interpreta le immagini della TAC
Questo caso illustra le caratteristiche di un ulcera gastrica perforata.
Le ulcere gastriche sono difficili da visualizzare sulla TAC, quando sono grandi (circa 2 cm o più) possono essere viste sulla TAC come un rigonfiamento lungo la parete gastrica. Altre caratteristiche come l’edema o l’ispessimento della parete gastrica possono aiutare a dirigere l’attenzione verso la presenza di un’ulcera.
La presenza di pneumoperitoneo ha confermato la perforazione dell’ulcera.
Questo caso dimostra un grande volume di pneumoperitoneo, che potrebbe non essere visto in tutti i casi. La nodularità lungo i margini di un’ulcera, sebbene non vista qui, dovrebbe far sospettare un’ulcera maligna, e bisogna cercare la presenza di linfadenopatia associata.
Perle Cliniche
La perforazione gastrointestinale può essere dovuta a una serie di cause.
Alcune delle cause comuni da considerare sono:
- Ulcera duodenale / peptica
- Ischemia
- Ostruzione
- Appendicite
- Diverticolite
- Trauma
La RX torace eretta ci aiuta a confermare una perforazione, tuttavia l’assenza di aria libera non può escludere la perforazione.
La TAC è l’esame di scelta per identificare la causa, cercare complicazioni e per dirigere la gestione chirurgica.
Sulla TAC cerchiamo la presenza e la distribuzione dell’aria intraperitoneale che può aiutare a identificare il sito di perforazione, cerchiamo anche caratteristiche radiologiche di peritonite (ascite in congiunzione con ispessimento peritoneale e mesenterico), o di una perforazione contenuta.
In questo caso, la paziente ha riferito una storia che è abbastanza classica per l’ulcera peptica perforata; cioè, insorgenza improvvisa di dolore severo con irradiazione alla schiena e alla spalla. Il prodromo di diverse settimane di dolore più sordo rappresentava probabilmente un’ulcera peptica non diagnosticata nel contesto dell’uso di FANS.
La perforazione richiede un lavaggio urgente in sala operatoria per limitare la progressione verso l’infezione sistemica. Questa paziente ha ricevuto antibiotici ad ampio spettro per coprire gli organismi della flora intestinale (ampicillina, gentamicina e metronidazolo), un inibitore della pompa protonica IV, ed è stata prontamente portata in sala operatoria per il lavaggio. Ha subito una laparoscopia che ha comportato il lavaggio peritoneale e la riparazione dell’ulcera gastrica perforata con una toppa omentale.
Riferimenti
- Hartung M. TAC addominale: malattia da ulcera peptica. LITFL