Questo è un ECG ripetuto del paziente precedente, che dimostra:

• STEMI inferiore — STE in II, III, aVF con cambiamento reciproco in I e aVL.
• Evidenza che suggerisce infarto RV — STE in III > II.
• Evidenza che conferma infarto RV — STE e onda T iperacuta in V4R.
• Blocco AV di secondo grado in evoluzione con alternanza di blocco 2:1 e cicli Wenckebach 3:2.

Questo modello di ECG è diagnostico di un’occlusione dell’arteria coronaria destra.

Spiegazione della Striscia di Ritmo

• Le frecce indicano la posizione delle onde P.
• Le frecce nere indicano le onde P condotte.
• Le frecce rosse indicano le onde P non condotte — alcune di queste sono nascoste all’interno dell’onda T precedente, causando un piccolo rigonfiamento alla fine dell’onda T.
• I complessi si raggruppano insieme in gruppi con conduzione 2:1 o come cicli Wenckebach 3:2, con prolungamento dell’intervallo PR prima dell’onda P non condotta.
• Il numero sopra ogni onda P denota la sua posizione nella sequenza.

Bradicardia e Blocco AV in STEMI Inferiore

Fino al 20% dei pazienti con STEMI inferiore svilupperanno un blocco del cuore di secondo o terzo grado. Le bradiaritmie e il blocco AV nel contesto di STEMI inferiore sono di solito transitori (durano da ore a giorni), rispondono bene all’atropina e non richiedono un pacing permanente.

Ci sono tre meccanismi presunti per questo:

Il blocco di conduzione può svilupparsi sia come progressione passo-passo dal blocco del cuore di 1° grado tramite Wenckebach al blocco del cuore completo (nel 50% dei casi) o come insorgenza improvvisa di blocco del cuore di secondo o terzo grado (nel restante 50%).

I pazienti possono anche manifestare segni di disfunzione del nodo del seno, come bradicardia sinusale, pause sinusali, blocco di uscita senoatriale e arresto sinusale. Analogamente alla disfunzione del nodo AV, ciò può derivare da un aumento del tono vagale o dall’ischemia del nodo SA (l’arteria nodale SA è fornita dalla RCA nel 60% delle persone).

Il riflesso Bezold-Jarisch è un riflesso inibitorio di solito denotato come un riflesso cardioinibitorio definito come bradicardia, vasodilatazione e ipotensione risultanti dalla stimolazione dei recettori cardiaci. In caso di infarto miocardico inferoposteriore acuto:

• Effetto cardioprotettivo: Si ritiene che il riflesso cardiodepressore Bezold-Jarisch (BJR) agisca come un riflesso protettivo per vasodilatare le arterie coronarie nel contesto di infarto inferoposteriore associato a vasospasmo coronarico.
• Si ritiene che il BJR sia responsabile fino al 60% della bradiaritmia che si verifica nei primi 60 minuti di infarto e per l’insorgenza del blocco nodale AV nel contesto di infarto miocardico posteriore o inferiore acuto.

• Riperfusione: Il BJR nell’infarto miocardico inferiore acuto rappresenta un prognosticatore affidabile di riperfusione tempestiva e pervietà coronarica sostenuta. Si verifica nel 94% dei casi di trombolisi precoce di successo nell’infarto inferiore del MI; e l’89% dell’arteria coronaria destra pervia.
• La stimolazione degli afferenti vagali in risposta all’iperattività simpatica può essere il meccanismo patogenetico sottostante che promuove una risposta BJR. [Clin Cardiol. 2003]

Ulteriori Letture

• Wiesbauer F, Kühn P. ECG Mastery: Yellow Belt corso online. Capire le basi dell’ECG. Medmastery
• Wiesbauer F, Kühn P. ECG Mastery: Blue Belt corso online: Diventa un esperto di ECG. Medmastery
• Kühn P, Houghton A. ECG Mastery: Black Belt Workshop. Interpretazione avanzata dell’ECG. Medmastery
• Rawshani A. Interpretazione Clinica dell’ECG Onde ECG
• Smith SW. Il blog ECG del Dr. Smith.
• Wiesbauer F. Piccolo Libro Nero dei Segreti dell’ECG. Medmastery PDF