Un uomo di 60 anni viene portato in ambulanza con febbre >40°C, brividi e confusione.

Ha assunto antibiotici nei 3 giorni precedenti a causa di un’infezione dentale con gonfiore facciale associato e ha subito un’estrazione dentale lo stesso giorno.

All’esame sembra non stare bene. I segni vitali includono temperatura 41.9°C; GCS 14; PA 110/80, FC 95

Gonfiore esteso sul lato destro del viso che si estende dalla mascella allo spazio sottomentale, molto doloroso alla palpazione con eritema sovrastante e crepitio sottocutaneo palpabile sopra l’orecchio

Aveva un’apertura limitata della bocca a 2 dita, non c’era secrezione visibile all’interno della bocca. Dopo una nasoendoscopia al letto del paziente, che non ha mostrato un significativo compromesso delle vie aeree, è stata organizzata una tac rapida.

Descrivi e interpreta le immagini della TAC

C’è un’infezione necrotizzante del tessuto molle profondo.

C’è coinvolgimento transpaziale dalla fossa temporale destra, spazio masticatorio, spazio sottomandibolare e spazio viscerale alla base del collo, minacciando di estendersi nel mediastino.

La TAC mostra principalmente gas anormale nel tessuto molle, piccolo volume di liquido, edema dei muscoli coinvolti e altre strutture del tessuto molle (glandola parotide e sottomandibolare destra). C’è un effetto di massa associato con spostamento e lieve compressione delle vie aeree.

Risultato

Durante l’operazione

Il trattamento chirurgico ha comportato un’ampia esplorazione e debridement del collo e del viso.

Sono stati trovati molteplici ascessi nei spazi sottomentali, sottomandibolari, carotidei e adiacenti alla tiroide destra. La fascia temporale era necrotica.

In linea con i risultati della TAC, durante l’operazione c’era una vasta necrosi del tessuto molle.

C’era una grande quantità di liquido maleodorante con l’aspetto classico del ‘liquido da lavastoviglie’ visto nella fascite necrotizzante.

Perle Cliniche

La fascite necrotizzante è un’infezione aggressiva dei tessuti molli che inizia nei tessuti sottocutanei e si diffonde lungo i piani fasciali. La fascite necrotizzante è molto rara nella testa e nel collo, più comunemente si vede nelle estremità (Caso TAC 23) e nel perineo – gangrena di Fournier (Caso TAC 51). Nel viso, le fonti comuni sono odontogeniche (come in questo caso), sinugenic o relative a infezioni peritonsillari o delle ghiandole salivari.

Il paziente è stato trattato con antibiotici ad ampio spettro; meropenem, vancomicina e clindamicina per coprire la solita fonte polimicrobica. Le colture del sangue e i campioni intra-operatori hanno fatto crescere Streptococcus milleri e i suoi antibiotici sono stati razionalizzati solo alla penicillina. Ha fatto molteplici viaggi in sala operatoria per il debridement; sono stati trovati molteplici ascessi nei spazi sottomentali, sottomandibolari, carotidei e adiacenti alla tiroide destra. È stato anche trasferito in un’unità iperbarica per diverse sessioni di terapia iperbarica con ossigeno e infine estubato il giorno 12.

L’ossigeno iperbarico (HBO) è stato utilizzato per trattare infezioni necrotizzanti con successo misto e può avere un ruolo in gruppi di pazienti selezionati.

Riferimenti

Ahmadzada S, Rao A, Ghazavi H. Necrotizing fasciitis of the face: current concepts in cause, diagnosis and management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2022 Aug 1;30(4):270-275.
Park E, Hirsch EM, Steinberg JP, Olsson AB. Ascending necrotizing fasciitis of the face following odontogenic infection. J Craniofac Surg. 2012 May;23(3):e211-4.