Un uomo di 70 anni si presenta con 3 giorni di dolore addominale e vomito. Ha vomitato 15 volte nelle 24 ore precedenti alla presentazione e non ha evacuato per le ultime 72 ore.
All’arrivo era diaforetico e tachicardico. L’esame ha rivelato un epigastrio disteso e dolente e gli esami del sangue hanno mostrato un danno renale acuto con creatinina 372.
Il suo gas ematico venoso è mostrato di seguito (segue discussione);
È stata eseguita una TAC dell’addome
Descrivi e interpreta le immagini della TAC
Lo stomaco è estremamente disteso, con contenuti dipendenti all’interno dello stomaco.
C’è un’occlusione con punto di transizione nella regione della seconda parte del duodeno.
La testa del pancreas si vede parzialmente avvolgere il duodeno in questa regione con il duodeno distale che è collassato.
Questo suggerisce la possibilità di un pancreas anulare incompleto che causa l’occlusione dell’uscita gastrica.
In un pancreas anulare completo, il parenchima pancreatico si vede completamente avvolgere il duodeno, mentre in un pancreas anulare incompleto, dà un aspetto di “mascella di coccodrillo”.
Il pancreas anulare risulta da un mancato rotazione del gemma pancreatica ventrale con il duodeno, risultando in un avvolgimento del duodeno.
Perle Cliniche
Questo caso dimostra un paziente con occlusione dell’uscita gastrica (GOO).
L’eziologia del GOO è cambiata nel corso dei decenni.
In precedenza, la malattia da ulcera peptica e le sue sequele erano responsabili di fino al 90% dei casi.
Tuttavia, con l’eradicazione di H. Pylori e l’avvento degli inibitori della pompa protonica, si stima ora che la maggior parte dei casi (tra il 50 e l’80%) sia attribuita alla malignità.
Per quanto riguarda le cause benigne, l’ulcera peptica rappresenta circa il 90% dei casi. Le ingestioni caustiche, le malattie infiammatorie come il morbo di Crohn e la tubercolosi, e le stenosi indotte da FANS sono altre cause da considerare.
I tumori pancreatici e gastrici sono le cause maligne più comuni.
Il duodeno, le vie biliari, la malignità metastatica e il linfoma possono anche risultare in GOO.
Il pancreas anulare, è una causa non maligna di GOO. Circa due terzi dei pazienti con pancreas anulare sono asintomatici.
Quando sintomatici, i pazienti si presenteranno con dolore addominale, nausea, sazietà post-prandiale, e come in questo caso con occlusione dell’uscita gastrica.
Solo i casi sintomatici di pancreas anulare richiederanno un intervento.
La chirurgia è il principale trattamento per i casi sintomatici. L’obiettivo della chirurgia è alleviare l’occlusione duodenale o gastrica.
La resezione dell’anello è evitata in quanto può essere associata a pancreatite e formazione di fistola pancreatica.
Invece, viene eseguita una duodenojejunostomia o gastrojejunostomia per bypassare l’anello.
Interpretazione del gas ematico
E cosa dire del suo gas ematico?
C’è un’alcalosi metabolica ipocloremica, ipokalemica con parziale compensazione respiratoria.
Questo può sembrare familiare come il gas che se visto nei neonati con stenosi pilorica. Infatti, è l’immagine dell’occlusione dell’uscita gastrica con vomito profuso.
L’ipocloremia, l’ipokalemia e l’alcalosi metabolica sono dovute alla perdita di cloruro, Potassio e idrogeno nel vomito.
Riferimenti
- Mittal S, Jindal G, Mittal A, Singal R, Singal S. Pancreas anulare parziale. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2016 Ott;29(4):402-403
- Jeong SJ, Lee J. Gestione dell’occlusione dell’uscita gastrica: Focalizzando sull’approccio endoscopico. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2020 Giu 9;11(2):8-16.