Immagine 1: Immagine longitudinale della cistifellea.

La cistifellea è distesa, piena di fango e diversi piccoli calcoli biliari. La parete non è ispessita e non c’è fluido pericolecistico.

Immagine 2: Vista longitudinale del dotto biliare comune distale (CBD).

Il dotto è minimamente dilatato ma si vede un piccolo calcolo ecogenico, che proietta ombra, nella sua estremità distale. È necessaria una ERCP e l’estrazione del calcolo. È anche necessaria una colecistectomia per prevenire la recidiva.

Coledocolitiasi.

Pensa a cosa stai cercando… prima di fare la scansione. Poi cerca davvero attentamente quelle cose.

Questo era un caso di ittero ostruttivo doloroso. La natura intermittente del dolore rendeva più probabile la coledocolitiasi. Quindi stavo cercando principalmente un calcolo biliare nel CBD – mantenendo sempre un’apertura mentale ad altre possibilità.

I piccoli calcoli biliari nella GB erano facilmente visibili, e aumentavano ulteriormente la probabilità di un piccolo calcolo nel CBD. Ho misurato la dimensione del CBD – a 8mm era dilatato. Ho cercato una dilatazione del dotto intraepatico – non molta. Poi ho seguito il CBD fino alla sua estremità distale. Il calcolo era sottile ma definito, con l’indicatore più ovvio del calcolo effettivo l’ombreggiatura acustica posteriore.

Dopo aver confermato la coledocolitiasi, la domanda successiva riguarda le complicazioni. C’è dolore e ittero ostruttivo. Ma che dire della colangite e della colecistite? La GB era dilatata e chiaramente c’era stasi con fango stratificato, ma la parete non era ispessita, né particolarmente sensibile, non iperemica e non c’era fluido pericolecistico. I segni di colangite sono sottili ma l’ecogenicità periportale era assente e clinicamente la febbre era assente e i marcatori infiammatori erano solo leggermente elevati.

Trovare il CBD è impegnativo. Capire la sua relazione con la testa del pancreas e la vena porta aiuta immensamente.

Quando cerco effettivamente il CBD, inizio con una vista trasversale del pancreas nell’epigastrio. Si ottiene un’immagine sezione trasversale del CBD distale. Poi ruoto il trasduttore di 90 gradi in senso orario e cerco di ottenere una vista longitudinale del CBD distale. Successivamente, con il trasduttore ruotato a circa le 10, cerco di trovare il CBD medio dalla vista subcostale, angolando verso l’alto sotto le costole. Il passo successivo è avvicinarsi dalla linea ascellare anteriore con il trasduttore che giace nello spazio intercostale. Trovo la vena porta e angolo leggermente anteriormente per trovare il CBD in sezione lunga. Ripeto poi questo con il paziente sdraiato in posizione decubito laterale sinistro. Questo sposta l’intestino e il gas associato che potrebbero aver oscurato la vista precedentemente, e sposta il fegato medialmente e inferiormente leggermente, il che può aiutare a ottenere una migliore finestra acustica. Chiedere al paziente di fare respiri profondi può anche aiutare a trovare la migliore finestra possibile.