Immagine 1: Vista cardiaca parasternale ad asse corto.

Il cuore destro è dilatato con poca contrazione durante la sistole. Il cuore sinistro è iperdinamico con alta frazione di eiezione.

Il più evidente è l’appiattimento del setto interventricolare – il setto a forma di “D”. Ma non è così semplice. Guarda molto attentamente e vedrai un movimento settale paradossale in diastole precoce e in sistole precoce.

Iniziamo alla fine della diastole. Il setto è piatto, sia il RV che il LV sono pieni come saranno, ma le basse pressioni e volumi a sinistra combinati con le pressioni e volumi anormalmente alti a destra appiattiscono il setto. Quando inizia la sistole, la pressione nel LV aumenta. Le pareti non settali iniziano a muoversi verso l’interno, ma il setto inizialmente si muove paradossalmente verso l’esterno fino a quando il LV diventa circolare. Poi tutte le pareti si contraggono insieme muovendosi verso l’interno e mantenendo la cavità del LV rotonda in sezione trasversale. Poi inizia la diastole. Le pareti non settali del LV si rilassano e si muovono verso l’esterno abbassando la pressione del LV. Il setto si muove di nuovo paradossalmente verso l’interno in diastole precoce fino a quando non è appiattito, poi mentre il LV si riempie il setto si muove verso l’esterno nel suo stato appiattito.

Questo movimento settale paradossale in diastole precoce e in sistole precoce riflette la caduta acuta della pressione e del carico di volume del LV rispetto all’aumento acuto della pressione e del carico di volume del RV.

Immagine 2: Vista apicale a 4 camere.

Il ventricolo destro è dilatato – almeno grande quanto il ventricolo sinistro in questa vista. La funzione del RV è ridotta con TAPSE (escursione pansistolica dell’anello tricuspide) misurata a 15mm (≥16mm è normale). Il segno di McConnell è presente.

Embolia polmonare con segno di McConnell e movimento settale paradossale e un setto a forma di D.

Clinicamente, è molto probabile che si tratti di un’embolia polmonare e stai cercando prove a sostegno di questa diagnosi. Probabilmente è un PE. C’è un DVT o un PE in transito? Potrebbe essere un’ipertensione polmonare cronica – ci sono indizi nella storia, la parete libera del RV è trabecolata e ispessita? Potrebbe essere un infarto del RV? Se è normoteso, un CTPA è indicato e confermerà la diagnosi. Se peggiora con ipotensione o arresto cardiaco, dovrai gestirlo come un PE massivo e considerare immediatamente la trombolisi.

Ricorda che a meno che tu non veda un trombo in transito o seduto nelle arterie polmonari, l’eco da sola non ha una sensibilità o specificità adeguata per confermare o escludere assolutamente il PE. Devi legarlo con le caratteristiche cliniche e spesso con altre indagini per arrivare a una conclusione definitiva.

Il segno di McConnell è ipocinesia o acinesia della parete libera media del ventricolo destro, con funzione preservata o ipercinesia dell’apice del RV. Originariamente è stato presentato come altamente sensibile (94%) e specifico (77%) ma studi più recenti sono stati più conservatori nei loro elogi. Gli studi MR hanno suggerito che il meccanismo del segno di McConnell è che l’apice del LV iperdinamico, sottopieno, iperadrenergico tira sulle fibre apicali adiacenti del RV dando l’apparenza di ipercinesia di questa regione.

L’infarto del ventricolo destro e l’ipertensione polmonare sono stati entrambi associati al segno di McConnell, da qui l’esitazione più recente nel fare affidamento su questo segno da solo per fare una diagnosi. Usa quanti più suggerimenti diagnostici permette la situazione clinica.

Riferimento:

McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, Come PC, Goldhaber SZ, Lee RT. Disfunzione regionale del ventricolo destro rilevata da ecocardiografia in embolia polmonare acuta. Am J Cardiol. 1996 Aug 15;78(4):469-73. [PMID 8752195]