Un uomo di 73 anni si presenta con febbre e dolore al quadrante superiore destro (RUQ). Ha avuto un recente ricovero per colangite, trattata con colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con inserimento di stent nel dotto biliare comune (CBD).
Anamnesi patologica remota: Diabete di tipo 2 e malattia renale terminale/insufficienza renale in dialisi
Inizialmente viene eseguita un’ecografia
Descrivi e interpreta le immagini ecografiche del RUQ
C’è una lesione eterogenea nel lobo destro del fegato con aree ipoecogene coerenti con il fluido.
C’è ipervascolarizzazione periferica.
Perle Cliniche
L’ematoma del muscolo psoas può essere sia spontaneo che traumatico.
I casi spontanei possono essere visti in pazienti in terapia antiaggregante o anticoagulante, con DIC, o con emofilia, o possono essere visti in AAA rotto (caso 84).
Le cause traumatiche possono essere iatrogene come post chirurgia lombare o post biopsia.
I pazienti si presentano comunemente con dolore all’inguine o alla coscia. Possono anche avere intorpidimento o parestesia e occasionalmente avranno una paralisi del nervo, con il nervo femorale più comunemente coinvolto.
L’incidenza degli ematomi del psoas è lentamente aumentata nel tempo con l’aumento dell’uso di terapia anticoagulante e antiaggregante. Anche l’emodialisi è un fattore di rischio.
L’incidenza dell’ematoma del psoas è dello 0,6% nei pazienti anziani in terapia anticoagulante.
Il tasso di mortalità è sorprendentemente alto (fino al 30%).
Questo paziente ha avuto una piccola diminuzione dell’emoglobina (da 124 a 110) e è rimasto emodinamicamente stabile.
La gestione ha comportato l’iniziale sospensione del clexane. A causa del continuo rischio di TEV, è stato poi iniziato un’infusione di eparina come paziente ricoverato.
Poiché non c’è stata ulteriore diminuzione del suo emoglobina, il clexane è stato ripreso, ed è stato dimesso a casa con una dose ridotta di clexane.
Successivamente, il paziente viene inviato per una TC dell’addome
Descrivi e interpreta la sua TAC
Ci sono lesioni ipodense raggruppate che si fondono per formare lesioni più grandi nel segmento IV e VIII del fegato, che è un aspetto classico di un Ascesso epatico piogenico.
L’ipodensità circostante nel parenchima epatico rappresenta l’edema.
La parete della cistifellea è ispessita e irregolare con striature di grasso pericolecistico che rappresentano la colecistite.
Perle Cliniche
I pazienti con ascesso epatico si presentano tipicamente con dolore al quadrante superiore destro (RUQ), ittero e febbre.
La causa più comune è la diffusione contigua da malattia del tratto biliare, colangite ascendente o colecistite, che era la causa in questo paziente.
Altre cause possono essere la diffusione ematogena attraverso la vena porta o le arterie epatiche. Ci sono una serie di fattori di rischio tra cui recente ERCP, immunodepressione e malattia renale terminale.
È solitamente polimicrobico, più comunemente organismi aerobici e anaerobici gram negativi.
Nei pazienti provenienti da paesi in via di sviluppo, gli ascessi parassitari possono essere dovuti ad amebe, protozoi, elminti e malattia idatidea (vedi caso TC 077).
Le priorità nel trattamento sono l’amministrazione di antibiotici endovena e il drenaggio dell’ascesso.
Le complicanze degli ascessi epatici includono sepsi disseminata, rottura e trombosi della vena epatica o portale.
La gestione per questo paziente ha comportato il drenaggio percutaneo dell’ascesso e antibiotici endovena ad ampio spettro.
Riferimenti
- Cunningham K. Casi di Imaging Addominale 026. LITFL
- Ascesso epatico. BMJ Best Practice
- Davidson J. Caso TC 077. LITFL
- Hartung MP. TC Addominale: Fegato. LITFL