Frequenza:

• 60

Ritmo:

• Regolare
• Ritmo sinusale

Asse:

• LAD (-80 gradi)

Intervalli:

• PR – Prolungato (~260ms)
• QRS – Prolungato (140ms)
• QT – 410ms

Segmenti:

• ST segmento con slurring verso l’alto nelle derivazioni I, II, aVF, V2-6

Aggiuntivo:

• Morfologia RBBB
• Onda P 
  • Intaccata in derivazione II
  • Bifasica in derivazione V1
  • Porzione negativa in derivazione V1 ~60ms di durata e 1mm di deflessione
• Piccole onde U nelle derivazioni V2-4 (grazie a John Roe per averle evidenziate)

Interpretazione:

• Blocco bifascicolare
  • RBBB
  • LAFB
• Blocco AV di 1° grado

Quindi è un blocco trifascicolare?

Beh, sì e no.

Molte persone si riferiscono alla combinazione di blocco bifascicolare con un blocco AV di 1° o 2° grado come un ‘blocco trifascicolare’, questo termine è ovviamente scorretto poiché un blocco di tutti e tre i fascicoli dovrebbe risultare in un blocco cardiaco completo.

Inoltre, a causa della natura imprecisa del termine, le Raccomandazioni AHA 2009 per la Standardizzazione e l’Interpretazione dell’Elettrocardiogramma hanno specificamente raccomandato di non utilizzare il termine ‘blocco trifascicolare’ a causa della variazione nell’anatomia e nella patologia che produce il pattern.

Su questo ECG superficiale non è possibile determinare se tutti e tre i fascicoli sono interessati poiché la prolungazione del pr può essere dovuta a una malattia al nodo AV, al fascicolo posteriore sinistro, o al fascio di His.
In questo caso la preoccupazione è se il paziente ha avuto un blocco cardiaco completo transitorio che causa sincope, una situazione associata ad un aumento del rischio di morte improvvisa e ad un alto tasso di mortalità.
Questi pazienti con blocco bifascicolare, prolungamento del pr e una storia di sincope o probabile aritmia, dovrebbero essere inviati al team di cardiologia per la telemetria, la revisione dei farmaci attuali, e la considerazione per l’inserimento di PPM.

Le linee guida AHA 2008 per l’inserimento di PPM sono chiare nel dire che un blocco bifascicolare incidentale con prolungamento del pr nel paziente asintomatico non richiede l’inserimento di PPM (LoE: B, Raccomandazione di Classe III).

Regole della Sincope

Regola della Sincope di San Francisco

Fattori di rischio, uno o più mettono il paziente nel gruppo ‘ad alto rischio’. Mnemonico CHESS.

• C= Storia di insufficienza cardiaca
• H =Ematocrito <30%
• E = ECG anormale
• S = Dispnea
• S = Pressione sistolica al triage <90 mmHg

La misura dell’esito dello studio era un esito grave entro 30 giorni, predefinito come morte, infarto miocardico, ictus, SAH, aritmia, emorragia, o qualsiasi condizione che causa il ritorno e il ricovero.
Lo studio di validazione iniziale cita una sensibilità del 98% e una specificità del 56% per la previsione del gruppo ad alto rischio / esito avverso, sebbene altri studi sulla SFSR abbiano mostrato una sensibilità e una specificità inferiori.

Regola OESIL

Punteggio totale (1 punto ciascuno per)

• Età >65 anni
• Storia di malattia cardiovascolare
• Sincope senza prodromi
• ECG anormale 
  • (LAD, ipertrofia, ischemia, disturbi della conduzione / blocchi)

Mortalità a 12 mesi per tutte le cause in base al punteggio

• 0 punto = 0 %
• 1 punto = 0.8%
• 2 punti = 19.6%
• 3 punti = 34.7%
• 4 punti = 57.1%

Come puoi vedere, un punteggio di 2 o più è considerato ad alto rischio.

La critica a queste regole si basa sulla loro limitata sensibilità e mancanza di specificità

• Biblioteca ECG – Blocco trifascicolare
• Biblioteca ECG – Blocco bifascicolare
• Biblioteca ECG – Blocco cardiaco di primo grado

Riviste

• Surawicz B, Childers R, Deal BJ, Gettes LS, Bailey JJ, Gorgels A, Hancock EW, Josephson M, Kligfield P, Kors JA, Macfarlane P, Mason JW, Mirvis DM, Okin P, Pahlm O, Rautaharju PM, van Herpen G, Wagner GS, Wellens H; American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; American College of Cardiology Foundation; Heart Rhythm Society. Raccomandazioni AHA/ACCF/HRS per la standardizzazione e l’interpretazione dell’elettrocardiogramma: parte III: disturbi della conduzione intraventricolare: una dichiarazione scientifica del comitato di elettrocardiografia e aritmie della American Heart Association, Consiglio sulla cardiologia clinica; la Fondazione del College Americano di Cardiologia; e la Heart Rhythm Society: approvato dalla International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation. 2009 Mar 17;119(10):e235-40. PMID: 19228822
• Epstein AE, Dimarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gettes LS, Gillinov AM, Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, Hlatky MA, Newby LK, Page RL, Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW, Sweeney MO; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American Association for Thoracic Surgery; Society of Thoracic Surgeons. Linee guida ACC/AHA/HRS 2008 per la terapia basata su dispositivi per le anomalie del ritmo cardiaco.Heart Rhythm. 2008 Jun;5(6):e1-62. PMID: 18534360
• Quinn J, McDermott D, Stiell I, Kohn M, Wells G.Validazione prospettica della Regola della Sincope di San Francisco per prevedere i pazienti con esiti gravi.Ann Emerg Med 47 May 2006 (5): 448–54.PMID 16631985 
• Colivicchi F, Ammirati F, Melina D, Guido V, Imperoli G, Santini M; OESIL (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio) Study Investigators.Sviluppo e validazione prospettica di un sistema di stratificazione del rischio per i pazienti con sincope nel pronto soccorso: il punteggio di rischio OESIL. Eur Heart J. 2003 May;24(9):811-9.PMID: 12727148