Immagine 1: Vista trasversale della vena giugulare interna destra (IJV).

La IJV contiene un trombo eterogeneo ed ecogenico. C’è un edema che circonda la vena con grasso ecogenico e numerosi linfonodi. Questo suggerisce un cambiamento infiammatorio e tromboflebite.

Immagine 2: Vista longitudinale della vena giugulare interna destra (IJV).

Immagine 3: Vista trasversale del collo inferiore sinistro.

Si osserva una marcata linfadenopatia. L’aspetto di questi nodi è preoccupante per la malignità.

Immagine 4: Petto inferiore destro e recesso costofrenico.

C’è un versamento pleurico con detriti ecogenici fini. Questo è aspecifico ma non è sicuramente un trasudato che sarebbe anecogenico. L’area relativamente anecogenica nel recesso costofrenico posteriore è dovuta all’artefatto dello specchio.

Immagine 5: Vista trasversale dei vasi ascellari.

La tromboflebite si estende nei vasi profondi dell’arto superiore destro.

Immagine 6: TC del torace.

Visualizza la significativa linfadenopatia cervicale, la massa mediastinica che si estende dall’ilo del polmone destro, piccoli emboli polmonari sottosegmentali bilaterali e versamento pleurico destro e consolidamento del polmone inferiore destro con un aspetto preoccupante per la linfangite carcinomatosa.

Malignità polmonare primaria con versamento pleurico, metastasi ai linfonodi e tromboflebite migratoria paraneoplastica con emboli polmonari. Sindrome di Trousseau

Tromboflebite della vena giugulare interna.

La semplice trombosi della vena giugulare interna di solito non dimostra il grado di cambiamento infiammatorio perivenoso visto in questo caso. Questa è tromboflebite e il differenziale che abbiamo considerato era tromboflebite infettiva o tromboflebite paraneoplastica. La sindrome di Lemierre potrebbe certamente causare questo aspetto. La sindrome di Lemierre è una tromboflebite infettiva della IJV di solito in persone precedentemente sane, l’organismo solito è Fusobacterium necrophorum. Ci si aspetterebbe che il paziente fosse molto male con sepsi e il nostro paziente era clinicamente notevolmente bene.

Morfologia dei linfonodi.

I linfonodi reattivi e normali di solito sembrano piccoli reni (reniformi). Hanno un ilo definito dove entrano ed escono i vasi, un centro ecogenico e una corteccia ipoecogena circostante. Di solito giacciono trasversalmente alla pelle e il loro asse lungo è parallelo alla pelle.

Con l’interessamento maligno i linfonodi diventano disorganizzati, ingranditi e perdono la loro firma morfologica tradizionale. Spesso cambiano forma, diventando “più alti che larghi”, e appaiono rotondi o lobulati. Perdono la differenziazione tra corteccia e midollo e diventano frequentemente ipoecogeni. La loro vascolarizzazione cambia e invece di un singolo ilo centrale, emergono modelli di flusso disorganizzati. È importante rendersi conto che esiste un ampio spettro di aspetto dei linfonodi benigni e maligni, con un notevole sovrapposizione. La correlazione clinica è essenziale e la biopsia con istologia è l’unico percorso per una diagnosi definitiva.

Il segno di Trousseau della malignità o la sindrome di Trousseau è una tromboflebite ricorrente e migratoria che può coinvolgere vene superficiali o profonde. È più comunemente associata allo stato ipercoagulabile indotto dall’adenocarcinoma (in particolare pancreatico, gastrico o polmonare).

In questo caso era presente un adenocarcinoma polmonare primario con versamento pleurico e metastasi linfonodali estese. Inoltre era presente tromboflebite della vena giugulare interna destra e delle vene profonde dell’arto superiore destro. Sono stati anche dimostrati coaguli in entrambe le vene poplitee così come diversi piccoli emboli polmonari bilaterali.

• Armand Trousseau (1801 – 1867) e la sindrome di Trousseau
• Trousseau A. Lezioni di medicina clinica: tenute all’Hôtel-Dieu, Parigi. 1861
• André-Alfred Lemierre (1875 – 1956) e la sindrome di Lemierre (1936)
• Lemierre A. Su certe sepsi dovute a organismi anaerobici. Lancet. 1936; 227(5874): 701-703