Frequenza:

• 36

Ritmo:

• Regolare
• Nessuna onda P visualizzata

Asse:

• RAD (~160 gradi)

Intervalli:

• PR – nessuna onda P
• QRS – Prolungato (120-130ms)
• QT – 550ms

Segmenti:

• La linea di base errante rende difficile la valutazione
  • ? Depressione ST minore III, aVF, V5-6

Aggiuntivo:

• Onde U 
  • Meglio visualizzate nel lead II
  • Secondarie alla tossicità della digossina

Interpretazione:

• “AF regolarizzata”
  • Ritmo di fuga – probabilmente giunzionale poiché la morfologia QRS è simile dopo il trattamento
  • Fibrillazione atriale
  • Blocco AV di 3° grado
• Prolungamento QRS 
  • probabilmente secondario a iperkaliemia

Cosa è successo dopo?

Il nostro paziente è in terapia con digossina con caratteristiche cliniche che, sebbene non specifiche, sono spesso associate alla tossicità cronica della digossina. Come suggerisce la sezione dei commenti, la tossicità della digossina dovrebbe essere alta nella nostra lista di diagnosi probabili con anomalie elettrolitiche associate.

Sono stati eseguiti urgentemente elettroliti e livelli di digossina e questo paziente aveva un livello di digossina di 5,4 ng/ml e un Potassio > 9,0 !

È stato trattato con Fab immune alla digossina, dopo il quale è stato eseguito un ECG di controllo.

L’ECG dopo il trattamento mostra una fibrillazione atriale con controllo della frequenza (~66bpm), normalizzazione della larghezza del QRS (80-100ms) e diminuzione della prominenza delle onde U.

Tossicità cronica da Digossina

Mi piace concentrarmi solo sugli ECG con questo blog ma ho pensato di toccare una delle caratteristiche uniche della tossicità cronica da digossina che è l’Iperkaliemia e il “cuore di pietra”.

Iperkaliemia, tossicità da digossina e terapia con Calcio – ‘Cuore di pietra’

Il cuore di pietra si riferisce alla tetania cardiaca potenzialmente letale dovuta all’uso di Calcio endovenoso per trattare l’Iperkaliemia nel contesto della tossicità da digossina.

La teoria è:

• La digossina funziona inibendo la pompa ATPasi sodio-Potassio cardiaca
• Questo aumenta il Sodio e il Calcio intracellulari nel miocita cardiaco
• Calcio intracellulare aumentato = aumentata contrattilità e automaticità
• In un contesto tossico più Calcio = tetania cardiaca = contrazione irreversibile = morte

Il trattamento di prima linea nella tossicità cronica da digossina è il Fab immune alla digossina, una dose empirica consigliata è di 2 fiale se ci sono caratteristiche di tossicità, e 5 fiale nel caso di arresto cardiaco in cui si sospetta tossicità cronica da digossina. In assenza di Fab o come coadiuvanti per trattare l’Iperkaliemia le opzioni includono bicarbonato di sodio, insulina / destrosio e solfato di magnesio.

Il Manuale di Tossicologia, che è un libro di testo indispensabile per chiunque faccia Medicina d’Emergenza e sicuramente il libro di EM più utile che possiedo, afferma che il Calcio è controindicato nel trattamento dell’Iperkaliemia nel contesto della tossicità da digossina. Questo è confermato da una serie di altre fonti come, questa lettera nel EMJ, e la recensione di eMedicine sulla gestione di emergenza della tossicità da digossina. 

C’è certamente un dibattito sulla esistenza del ‘Cuore di Pietra’ e il pericolo di usare il Calcio nel contesto dell’Iperkaliemia correlata alla digossina. Non approfondirò questo argomento qui poiché altre persone hanno trattato l’argomento più eloquentemente di quanto potrei fare io, mi limiterò a collegare alcuni ulteriori letture di seguito:

• Levine M, Nikkanen H, Pallin DJ.Gli effetti del Calcio endovenoso nei pazienti con tossicità da digossina. J Emerg Med. 2011 Jan;40(1):41-6.
• CCC – Calcio, Tossicità da Digossina e Teoria del Cuore di Pietra
• TPR – Cuore di Pietra ? Calcio & Tossicità da Digossina
• EPMonthly – “Cuore di Pietra” = Età della Pietra?
• Biblioteca ECG – Tossicità da Digossina
• CCC – Tossicità da Digossina