Frequenza:

• 60

Ritmo:

• Regolare
• Pacing sequenziale A-V

Asse:

• Estremo / asse NW (-110 gradi)

Intervalli:

• QRS – Prolungato (180ms)
• QT – 480ms

Segmenti:

• Elevazione ST derivazioni I, II, V6
  • Discorde al vettore QRS
• Depressione ST derivazioni aVR, V1-4
  • Discorde al vettore QRS

Aggiuntivo:

• Inversione dell’onda T derivazioni aVR, V1-4
  • Discorde al vettore QRS
• Morfologia RBBB

Interpretazione:

• Pacing sequenziale A-V con cattura
• Morfologia RBBB nei complessi stimolati ventricolari
  • Questo NON è quello che ci aspetteremmo di vedere.

Nota: la stimolazione ventricolare destra dovrebbe risultare in una morfologia LBBB, con la stimolazione ventricolare sinistra che causa una morfologia RBBB

Questo ECG dovrebbe sollevare il sospetto di un posizionamento inappropriato del filo con conseguente stimolazione ventricolare sinistra. Il posizionamento errato del filo potrebbe essere dovuto al passaggio del filo attraverso un PFO, ASD o VSD, perforazione del setto o posizionamento del filo nel seno coronarico.

Radiografia del torace PA con adeguata penetrazione, esposizione, con una certa rotazione.

È in situ un pacemaker a doppia camera con fili atriali e ventricolari notati, è possibile che il filo ventricolare attraversi in alto, ma la posizione complessiva sembra OK.

L’angolo costo-frenico destro non è completamente visualizzato, ma l’angolo costo-frenico sinistro è chiaro.

C’è una cardiomegalia con il rapporto cardio-toracico ~0.6.

Non c’è un Pneumotorace visibile.

C’è un artefatto obliquo attraverso il torace superiore probabilmente dovuto a un tubo di ossigeno o a un cavo di monitoraggio.

Ma siamo preoccupati per la posizione del filo data la nostra interpretazione dell’ECG e la radiografia del torace PA non ci ha davvero aiutato…

…quindi che ne dici di una radiografia del torace laterale?

• 

• 

Per molti di noi il ruolo della radiografia del torace laterale è quello di localizzare o indagare la patologia polmonare, e non sempre guardiamo la silhouette cardiaca. In questo caso la comprensione della silhouette cardiaca laterale è essenziale per confermare la nostra diagnosi sospettata dall’ECG.

Guardando questa radiografia del torace laterale possiamo vedere che un filo del pacemaker si trova anteriormente, e l’altro si trova posteriormente, questo NON è normale.
Su una radiografia del torace laterale il ventricolo destro si trova anteriormente con il ventricolo sinistro che si trova posteriormente.

Questa radiografia del torace conferma il posizionamento del filo ventricolare nel ventricolo sinistro.

In questo caso il filo era passato attraverso un PFO, attraverso la valvola mitrale, ed era posizionato nel ventricolo sinistro!

L’ECG sottostante è successivo al riposizionamento del filo con corretto posizionamento ventricolare destro. Nota il cambiamento nella morfologia del QRS rispetto al precedente, questo ECG mostra il pattern LBBB coerente con il corretto posizionamento del filo ventricolare destro.

Posizionamento normale del filo del PPM nella radiografia del torace

La seguente radiografia del torace PA e laterale sono prese da un caso non correlato con fili di pacing posizionati correttamente nell’atrio destro e nel ventricolo destro.

• Nota che l’aspetto della radiografia del torace PA non è troppo diverso dalla radiografia del torace PA nel nostro caso di posizionamento errato del filo
• Nota sulla radiografia del torace laterale che entrambi i fili sono posizionati anteriormente indicando un posizionamento a destra.
• Confronto fianco a fianco delle silhouette cardiache. Anormale a sinistra. Normale a destra.

• 

• 

• 

• 

La morfologia RBBB durante la stimolazione ventricolare destra è sempre dovuta a un posizionamento errato del filo?

La risposta breve a questa domanda è no.

Ci sono casi in cui una morfologia RBBB può verificarsi con un pacing ventricolare apicale destro appropriato.

Le caratteristiche che possono aiutare a differenziare tra posizionamento errato del filo e posizionamento corretto includono:

• Asse del piano frontale
• Punto di transizione precordiale
• Riposizionamento dei fili V1-2

Raccomanderei i seguenti articoli liberamente disponibili che includono entrambi una revisione della morfologia RBBB durante la stimolazione ventricolare destra.

• Erdogan O, Aksu F. Right bundle branch block pattern during right ventricular permanent pacing: Is it safe or not? Indian Pacing Electrophysiol J. 2007 Aug 1;7(3):187-91
• Almehairi M, Baranchuk. Right Bundle Branch Block Morphology During Apical Right Ventricular Pacing. The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 4 (2013), 1303–1304.