Frequenza:

• Frequenza ventricolare media ~205 bpm
  • Frequenza variabile tra 140 – 300 bpm
  • Le frequenze molto alte sono dovute alla conduzione tramite un percorso accessorio con un breve periodo refrattario effettivo
  • L’immagine sottostante mostra un intervallo R-R di 200ms = frequenza 300bpm

Ritmo:

• Irregolare

Asse:

• Deviazione dell’asse a destra (105 gradi)

Intervalli:

• QRS – Prolungato (160ms)

Aggiuntivo:

• Morfologia QRS variabile

Interpretazione:

• Fibrillazione atriale (FA) pre-escitata, nota anche come
  • FA con Wolff-Parkinson-White (WPW)
  • Tachicardia Irregolare Larga Veloce (FBI)

Perché è così importante?

Si tratta di una situazione clinica in cui può verificarsi un danno significativo al paziente se le caratteristiche dell’ECG non vengono riconosciute e gestite in modo appropriato.

La preoccupazione con la FA pre-escitata è la capacità del percorso accessorio di condurre a frequenze molto più elevate rispetto al nodo AV con il potenziale di degenerazione in fibrillazione ventricolare.

È per questo motivo che qualsiasi farmaco che blocca il nodo AV è ASSOLUTAMENTE CONTROINDICATO in questo scenario, incluso adenosina, calcio-antagonisti, beta-bloccanti e digossina. Se il nodo AV è bloccato, c’è un aumento della conduzione tramite il percorso accessorio che può precipitare la fibrillazione ventricolare.

In parole povere, se somministri al paziente farmaci che bloccano il nodo AV potresti ucciderlo.

Il metodo più sicuro e semplice per ripristinare il ritmo sinusale è la cardioversione sincronizzata.

Se hai un paziente per il quale sei preoccupato per i rischi della sedazione per la cardioversione, suggerirei di chiedere l’aiuto di un anestesista e un consiglio urgente di cardiologia su come procedere.

La cardioversione chimica è un’alternativa possibile in pazienti stabili, con la procainamide endovenosa comunemente utilizzata. Questo farmaco non è facilmente disponibile in Australia, e personalmente non ho esperienza nel suo utilizzo.

L’amiodarone è disponibile in Australia, anche se la sua utilità nel trattamento della FA stabile con WPW è controversa. Le Linee Guida 11.9 del Consiglio Australiano di Rianimazione per la gestione delle disritmie acute affermano che ‘L’amiodarone può essere considerato per pazienti emodinamicamente stabili con FA che coinvolge la conduzione su un percorso accessorio’ [Classe C, LoE III-2]. Questa affermazione dovrebbe essere mitigata dai rapporti di casi di potenziali danni, vedi l’articolo sottostante:

• Tijunelis MA, Herbert ME. Mito: L’amiodarone endovenoso è sicuro in pazienti con fibrillazione atriale e sindrome di Wolff-Parkinson-White nel pronto soccorso. CJEM. 2005 Jul;7(4):262-5

Ripeterò l’affermazione sopra che la cardioversione DC sincronizzata è il metodo più sicuro per trattare la fibrillazione atriale pre-escitata stabile e instabile; se si sta considerando la cardioversione chimica, è necessario un consiglio urgente di cardiologia.

Ricorda che tutti questi pazienti devono essere inviati ai servizi di cardiologia per un follow-up EP e per considerare l’ablazione.

Cosa è successo in questo caso?

Beh, il paziente ha subito una cardioversione DC sincronizzata sotto sedazione e l’ECG post cardioversione è qui sotto.

Questo ECG mostra WPW come evidenziato da pr corto, prolungamento QRS, e onde delta (meglio apprezzate nelle derivazioni V3-5). L’asse dell’onda delta suggerisce un percorso accessorio anterolaterale sinistro, per maggiori informazioni sulla localizzazione del percorso accessorio consulta i riferimenti qui sotto:

• Arruda MS, McClelland JH, Wang X, Beckman KJ, Widman LE, Gonzalez MD, Nakagawa H, Lazzara R, Jackman WM. Sviluppo e validazione di un algoritmo ECG per l’identificazione del sito di ablazione del percorso accessorio nella sindrome di Wolff-Parkinson-White. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998 Jan;9(1):2-12. PMID: 9475572
• ECGpedia Pattern Wolff-Parkinson-White [Scorri verso il basso per i grafici degli algoritmi di Arruda et al. e Milsteinet al.]
• Biblioteca ECG – Sindrome di pre-eccitazione
• Blog ECG del Dr. Smith – Tachicardia a complesso largo