• Tachicardia sinusale, frequenza ~100 bpm
• Il QRS è allargato a ~120ms, e a prima vista questo potrebbe sembrare un blocco del ramo sinistro. Tuttavia, data la mancanza di onde R incavate nelle derivazioni laterali, è più probabile che si tratti di un ritardo di conduzione intraventricolare (IVCD) dovuto a un blocco fascicolare anteriore sinistro (LAFB)
• Complessi QS nelle derivazioni V1-4, con onde T iperacute nelle derivazioni V2-4
• L’elevazione del segmento ST in V2-4 appare adeguatamente discordante, con un’elevazione del segmento ST che misura < 25% della profondità dell’onda S precedente in V3
• Elevazione concordante del segmento ST ~1mm in V5

Qual è la diagnosi?

Qual è la tua interpretazione?

Rivelare la risposta

Vista parasternale dell’asse corto (PSAX) al livello dell’apice

• C’è un’anomalia evidente del movimento della parete regionale, con ipocinesia della parete anteriore coerente con un infarto del territorio anteriore

PSAX (livello apicale):

1. Parete LV anteriore
2. Laterale
3. Inferiore
4. Settale

Sulla base di questi risultati, il paziente è stato sottoposto a un’angiografia d’urgenza, dove è stato riscontrato un’occlusione subtotale del 99% del suo LAD di livello medio con flusso TIMI-1, così come una grave malattia dei tre vasi. È stata eseguita con successo una PCI al suo LAD con risultante flusso TIMI-3.

Il suo primo troponina ad alta sensibilità, prelevato a 3,5 ore dall’inizio del dolore, ha successivamente dato un risultato negativo.

Sgarbossa: le derivazioni di ampiezza minore hanno una maggiore resa diagnostica

La diagnosi di infarto miocardico da occlusione in ritardo di conduzione intraventricolare (IVCD) può essere difficile. Siamo spesso attratti da derivazioni con complessi QRS grandi, come V2-3 in questo paziente, per determinare se il grado di elevazione del segmento ST visto è “accettabile”. Tuttavia, sono spesso le derivazioni con complessi QRS piccoli che manifesteranno cambiamenti sottili del segmento ST concordanti o eccessivamente discordanti.

LBBB v LAFB: migliorare le definizioni

La soglia di 120ms nella definizione del LBBB è stata stabilita nel 1941 attraverso sperimentazioni su modelli animali limitate alle derivazioni degli arti, e non attraverso misurazioni oggettive negli esseri umani. A quel tempo, altre cause di prolungamento del QRS come LAFB o LVH non erano ancora apprezzate. Nonostante ciò, il punto di taglio di 120ms è persistito fino ad oggi, portando spesso a una sovradiagnosi di blocco del ramo. Alcuni autori sostengono di ridefinire la durata del QRS nel LBBB a > 130-140ms data la prolungata deficit di conduzione rispetto ad altre cause di IVCD.

Le raccomandazioni dell’American Heart Association includono “onda R incavata o slavata nelle derivazioni I, aVL, V5 e V6” come parte dei criteri diagnostici per il LBBB, in gran parte assenti in questo caso. La morfologia dell’ECG vista in questo paziente è più coerente con LAFB a causa di un precedente infarto anteriore del MI.

Diagnosi di OMI acuto nel contesto di un precedente MI

Oltre la metà dei pazienti avrà un persistente elevazione del segmento ST nelle derivazioni precordiali dopo un infarto anteriore del MI. Questa cosiddetta morfologia dell’aneurisma del LV è associata a una piccola ampiezza dell’onda T:

Differenziare la morfologia dell’aneurisma del LV da OMI può essere difficile, e si basa sul sospetto clinico, sui cambiamenti reciproci, e come discusso sopra, sull’ampiezza dell’onda T rispetto al complesso QRS. Tali cambiamenti reciproci possono essere più difficili da determinare nel contesto dell’IVCD. La “pseudonormalizzazione” delle onde T precedentemente invertite (come V3 nell’esempio sopra) può mascherare le onde T iperacute – gli ECG precedenti sono importanti per diagnosticare l’OMI in queste impostazioni.

Sommario

La sottigliezza dei risultati dell’ECG in questo paziente, combinata con la sua negatività iniziale alla troponina ad alta sensibilità e lo stato senza dolore all’arrivo, avrebbe potuto portare a una diagnosi errata di “angina instabile” e causare ritardi significativi in un intervento potenzialmente salvavita.

Argomenti correlati

• Infarto miocardico da occlusione (OMI)
• Blocco del ramo sinistro (LBBB)
• Blocco fascicolare anteriore sinistro (LAFB)
• Ritardo di conduzione intraventricolare (allargamento del QRS)
• Criteri di Sgarbossa
• Infarto miocardico anteriore
• Aneurisma del ventricolo sinistro

Revisione degli esperti

• Smith SW, Meyers P. Differenziare l’aneurisma del LV da OMI acuto. Dr Smith’s ECG Blog. 2019 May

Riferimenti

• Wilson FN. Riguardo la forma delle deflessioni del QRS dell’elettrocardiogramma nel blocco del ramo. J Mount Sinai Hosp NY. 1941; 8: 1110-1117.
• Strauss et al. Definire il blocco del ramo sinistro nell’era della terapia di resincronizzazione cardiaca. Am J Cardiology. 2011 Mar;107(6):927-934
• Klein LR, Shroff GR, Beeman W, Smith SW. Criteri elettrocardiografici per differenziare l’infarto miocardico acuto anteriore con elevazione del segmento ST dall’aneurisma del ventricolo sinistro. Am J Emerg Med. 2015 Jun;33(6):786-90.