Un uomo di 78 anni si presenta dopo un epiSodio di dolore all’ascella destra. La storia passata include ipertensione, T2DM e fumo. HR 66, BP 137/75, SpO2 95%.
È senza dolore quando viene eseguito l’ECG di seguito:
Il suo primo troponina ad alta sensibilità ritorna elevata a 305ng/L.
Descrivi e interpreta questo ECG
RISPOSTA E INTERPRETAZIONE ECG
- Ritmo sinusale normale, frequenza 66 bpm
- Deviazione dell’asse sinistro al limite
- Blocco AV di 1° grado
- Ritardo di conduzione intraventricolare non specifico, con QRS > 100ms (non soddisfa i criteri per il blocco fascicolare anteriore sinistro)
- Nessuna modifica significativa del segmento ST
- Inversione simmetrica dell’onda T nelle derivazioni V1-V4
Qual è la diagnosi?
Rivelare la risposta
Nel contesto di dolore toracico auto-risolto e fattori di rischio cardiaci, l’inversione dell’onda T vista qui in V2-V3 può suscitare immediato sospetto per la sindrome di Wellens. Tuttavia, la morfologia dell’onda T non è del tutto caratteristica di un modello di tipo B di Wellens, che di solito si presenta con un’inversione più profonda dell’onda T.
I differenziali per l’inversione dell’onda T precordiale destra nei pazienti con sintomi di sindrome coronarica acuta (ACS) includono:
- Ischemia (inclusa la sindrome di Wellens)
- Infarto miocardico posteriore
- Sforzo ventricolare destro
Ci sono altre caratteristiche dell’ECG qui suggestive di sforzo RV – riesci a individuarle?
Rivelare la risposta
Inversione dell’onda T in derivazione III e V1
Il modello di sforzo ventricolare destro può essere difficile da differenziare dall’ischemia sulla base dell’inversione dell’onda T precordiale destra da sola. Quando c’è un’inversione dell’onda T associata nelle derivazioni che guardano il ventricolo destro, in particolare la derivazione III, questo diventa altamente specifico per l’embolia polmonare (PE).
Rotazione in senso orario
C’è uno spostamento del punto di transizione R/S verso V6, con un’onda S dominante in V6, che implica una rotazione del cuore dovuta alla dilatazione del ventricolo destro.
RISULTATO
La CTPA ha dimostrato un’embolia polmonare a sella non occlusiva estesa. Il paziente è stato trattato con Enoxaparina terapeutica e successivamente dimesso con anticoagulazione orale.
PERLE CLINICHE
Inversione dell’onda T precordiale destra: differenziare ACS e PE
Con la crescente consapevolezza dei cambiamenti dell’ECG nella sindrome di Wellens negli ultimi anni, è facile che si verifichi una chiusura prematura nel processo diagnostico con la presentazione sopra. Nei pazienti con sintomi di ACS e inversione dell’onda T precordiale destra, dobbiamo sempre considerare lo sforzo acuto del RV come differenziale oltre all’ischemia/infarto.
Il riscontro di inversione dell’onda T associata nelle derivazioni III e V1 ha dimostrato un’elevata specificità (99%) per differenziare PE da ACS. Quando è presente l’inversione dell’onda T precordiale destra, il clinico dovrebbe essere indotto a cercare altre caratteristiche dell’ECG suggestive di dilatazione del RV, tra cui la rotazione in senso orario e la deviazione dell’asse destro. Nei pazienti in cui il sospetto clinico per PE è alto, l’inversione dell’onda T precordiale destra può essere un utile indicatore di gravità, associato a PE massiva e ad alte pressioni polmonari.
Il modello di tipo B della sindrome di Wellens si presenta tipicamente con un’inversione profonda dell’onda T. Un epiSodio di dolore toracico auto-risolto e troponina elevata implica che si sia verificato un infarto e una riperfusione, e quindi i cambiamenti dovrebbero essere dinamici. Gli ECG seriali in questo paziente non hanno dimostrato un cambiamento nella morfologia dell’onda T nelle derivazioni precordiali destre, e la natura superficiale dell’inversione vista è atipica per la sindrome di Wellens.
Capire la rotazione in senso orario
Destra: Dilatazione e ipertrofia del RV che comprime il LV, creando una rotazione “in senso orario” del cuore
Il termine “rotazione in senso orario” descrive l’apparente rotazione del cuore vista dal basso nelle immagini standard di CT/RM in sezione trasversale. Le alte pressioni polmonari in PE causano un sovraccarico di pressione acuto del RV e la dilatazione, comprimendo il setto interventricolare (IVS). La conseguente disfunzione del RV e l’ipocinesi peggiorano questi cambiamenti, in particolare nella regione apicale. Le derivazioni V5-6, che di solito guardano la parete del LV e riflettono direttamente la depolarizzazione del LV, sono successivamente orientate sul IVS. Il punto di transizione R/S si sposta quindi verso destra verso V6.
Che dire di SIQIIITIII?
Il “classico” ritrovamento SIQIIITIII manca di letteratura di supporto come marker sensibile e/o specifico per PE, ma i suoi singoli componenti possono servire come utili suggerimenti per esaminare altre caratteristiche dell’ECG di PE.
Un’onda S prominente in derivazione I, come si vede in questo caso, è semplicemente un riflesso della rotazione in senso orario e/o della deviazione dell’asse destro. L’inversione dell’onda T in derivazione III come ritrovamento isolato può essere una variante normale, ma nel contesto dell’inversione dell’onda T precordiale destra è altamente specifica per PE. Allo stesso modo, le onde Q in derivazione III possono essere una variante normale, o un riflesso dell’ischemia regionale del RV e/o dell’infarto secondario a sovraccarico di pressione acuto.
Riassunto
LETTURA ULTERIORE
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Revisione degli esperti
- Smith SW, Meyers P. Un paziente in crisi con un ECG anormale che devi riconoscere. Blog ECG del Dr. Smith. Marzo 2018
Riferimenti
- McGinn S, White PD. Cor pulmonale acuto risultante da embolia polmonare, il suo riconoscimento clinico. JAMA. 1935;104(17):1473–80.
- Ferrari et al. L’ECG nell’embolia polmonare. Valore predittivo delle onde T negative nelle derivazioni precordiali – 80 casi clinici. Chest. 1997 Mar;111(3):537-43
- Kosuge et al. Differenziazione elettrocardiografica tra embolia polmonare acuta e sindromi coronariche acute sulla base delle onde T negative. Am J Cardiol. 2007 Mar 15;99(6):817-21
Fonti delle immagini
- Mak et al. Ventricolo destro nell’età adulta: valutazione CT e RM. Postgraduate Medical Journal. 2009, Volume 96, Issue 1138
SERIE TOP 150 ECG