• Ritmo sinusale normale, frequenza 66
• Asse normale
• Ritardo di conduzione intraventricolare borderline, QRS ~100ms
• Elevazione ST in V3-4, con associate onde T iperacute (HATW) che sono larghe e appuntite
• HATW inferiori meglio visualizzate in derivazione II (ricorda, è il rapporto tra l’ampiezza dell’onda T e il complesso precedente che è più significativo della dimensione complessiva dell’onda T). C’è un appiattimento del tratto ST in derivazione III, che porta a onde T allargate con un aumento dell’AUC

Nel contesto di una storia così preoccupante, questi cambiamenti sono altamente suggestivi di infarto miocardico da occlusione secondario a una lesione dell’arteria discendente anteriore sinistra (LAD). Qui, un vettore ST diretto anteriormente e inferiormente è coerente con l’ischemia apicale, che si verifica generalmente nella fase iniziale dell’infarto anteriore, specialmente quando la LAD è occlusa dopo S1 ma prima di D1.

Sebbene non sia stato eseguito qui, questi autori utilizzerebbero l’eco a letto del paziente per cercare anomalie del movimento della parete regionale anteriore associate per confermare ulteriormente la diagnosi e guidare l’attivazione del laboratorio di cateterismo.

In questo caso, sono stati eseguiti ECG seriali per cercare cambiamenti dinamici:

Dopo l’ultimo ECG, la paziente ha subito un’angiografia d’urgenza che ha dimostrato un’occlusione del LAD prossimale al 100% con successiva PCI.

L’ECG sottostante è stato eseguito al momento della dimissione una settimana dopo:

L’assenza di cambiamenti reciproci non significa assenza di occlusione

In occlusioni prossimali come questo caso, il territorio dell’infarto miocardico può essere così esteso che non si vede alcuna depressione ST reciproca. L’assenza di tali cambiamenti reciproci, e la presenza di un’elevazione ST “diffusa”, può mascherare la diagnosi e portare a etichettare erroneamente l’ECG come ripolarizzazione precoce benigna (BER).

“Piccole” HATW: la proporzione e l’area contano più dell’altezza

Nonostante il riconoscimento di lunga data che le onde T iperacute (HATW) sono di solito la prima manifestazione ECG dell’infarto miocardico da occlusione (OMI), non esiste ancora una definizione formale e universale di ciò che rappresenta una HATW.

È tuttavia riconosciuto che il rapporto tra l’ampiezza dell’onda T e il complesso precedente è più significativo della dimensione complessiva dell’onda T. Come nel caso del blocco di branca con “discordanza appropriata”, la depolarizzazione anormale dovrebbe essere seguita da una ripolarizzazione anormale. Questo si estende al contesto di un complesso QRS di bassa ampiezza, che dovrebbe essere seguito da un’onda T di tensione relativamente bassa. Inoltre, l’area sotto la curva (AUC) dell’onda T sembra più rilevante dell’altezza complessiva. Le HATW sono più larghe e generalmente più simmetriche delle normali onde T, e con l’evoluzione dell’infarto il tratto ST si appiattisce e aumenta l’AUC.

Nel giusto scenario clinico, riteniamo che le sole HATW siano sufficienti a guidare una decisione riguardo alla terapia di riperfusione. Tuttavia, se c’è incertezza, dovrebbero essere eseguiti ECG seriali poiché questi cambiamenti generalmente precedono i classici reperti STE o si risolvono se c’è riperfusione spontanea.

Nota: sebbene le HATW siano un “primo segno” frequentemente osservato di OMI, questi cambiamenti persistono spesso durante l’infarto in corso (come nel caso sopra) e la loro presenza non significa necessariamente un esordio recente. Potremmo perdere una quantità sostanziale di miocardio se continuiamo ad aspettare cambiamenti evolutivi che soddisfano i “criteri STEMI”.

Calcolatore di STEMI anteriore sottile

Il calcolatore di STEMI anteriore sottile a 4 variabili può essere utilizzato per differenziare l’elevazione sottile del tratto ST dovuta a infarto miocardico anteriore (di solito dovuto a occlusione LAD) da quella dovuta a BER. Una versione semplificata della formula utilizza le seguenti quattro variabili:

STE60 V3: elevazione del tratto ST 60ms dopo il punto J in V3

• Un valore inferiore a 12 predice l’infarto anteriore con una sensibilità, specificità e accuratezza diagnostica rispettivamente del 86,9%, 92% e 90%
• Nell’ECG di presentazione del nostro paziente, il calcolo rivela un valore di 0,5, suggerendo un STE anteriore dovuto a occlusione

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Revisione degli esperti

• Smith SW. Formule per differenziare il normale STE da sottile occlusione LAD. Blog ECG del Dr. Smith. Novembre 2017

Riferimenti

• Smith et al. Differenziazione elettrocardiografica della ripolarizzazione precoce da infarto miocardico sottile con elevazione del tratto ST anteriore. Ann Emerg Med. 2012 Jul;60(1):45-56
• Driver et al. Una nuova formula a 4 variabili per differenziare l’elevazione normale del tratto ST in V2-V4 (ripolarizzazione precoce) da occlusione sottile della discendente anteriore sinistra – L’aggiunta dell’ampiezza del QRS di V2 migliora il modello. J Electrocardiol. 2017 Sep;50(5):561-569
• Bozbeyoglu et al. Una storia di due formule: Differenziazione di MI anteriore sottile da elevazione benigna del tratto ST. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2018;23:e12568
• Aslanger et al. Una formula semplificata che discrimina l’infarto miocardico sottile della parete anteriore dall’elevazione normale del tratto ST. Am J Cardiol. 2018 Oct 15;122(8):1303-1309