Un uomo di 37 anni viene portato da una discoteca con un livello di coscienza ridotto a seguito di un sovradosaggio misto di cocaina e GHB (gamma idrossibutirrato).
All’arrivo i suoi segni vitali includono: GCS 6; RR 14; SpO2 94% su RA; HR 75bpm regolare; BP 88/62.
Il tuo collega ti mostra il suo ECG:
Ci sono onde Q inferiori, e depressione ST reciproca e inversione dell’onda T in aVL. Potrebbe trattarsi di un infarto miocardico inferiore nel contesto dell’uso di cocaina?
Descrivi e interpreta questo ECG
RISPOSTA ECG e INTERPRETAZIONE
- Aritmia sinusale, frequenza 60 BPM
- Deviazione dell’asse destro al limite + 90 gradi
- Onde Q nelle derivazioni inferiori – 2mm di profondità e strette
- Elevazione ST concava nelle derivazioni inferiori con incisura del punto J
- Depressione ST reciproca in aVL con inversione dell’onda T ma un angolo stretto tra onda QRS e onda T
- Onde T prominenti in V4-5 concordanti con il complesso QRS precedente
- Intervallo QT normale
Si tratta di un infarto miocardico inferiore?
Rivelare la risposta
No.
Si tratta di un’orientazione verticale del cuore con associata ripolarizzazione precoce benigna inferiore (BER). Se qualcuno mi mostrasse questo ECG, la prima cosa che chiederei sarebbe – “È un uomo alto e magro?”
La localizzazione dell’STE alle derivazioni inferiori qui è un riflesso dell’asse cardiaco, che è approssimativamente +90 gradi (“asse inferiore”). I cambiamenti dell’ECG della BER sono semplicemente anomalie globali di ripolarizzazione che seguono il vettore generale di depolarizzazione. Il motivo per cui la BER è solitamente vista nelle derivazioni precordiali è perché nella maggior parte dei pazienti, il vettore generale di depolarizzazione è diretto verso il basso e a sinistra (cioè verso I, II e V4-6).
Destra: La posizione “verticale” significa che il vettore generale di depolarizzazione è diretto inferiormente, producendo cambiamenti dell’ECG della BER nelle derivazioni inferiori
La depressione ST reciproca è legata all’orientamento del vettore ST, non alla patologia in sé. L’infarto miocardico inferiore causa STD reciproca perché il vettore STE punta verso destra e verso il basso, il che causa STD in I e aVL. Tuttavia, qualsiasi cosa che causa un vettore STE che punta in questa direzione, come la BER in un cuore orientato verticalmente, causerà la stessa STD “reciproca”. Nella variante precordiale più comune della BER, vediamo tale cambiamento reciproco in aVR.
L’inversione dell’onda T in aVL qui è normale, poiché c’è un angolo relativamente stretto tra onda QRS e onda T (discussione sotto).
ESITO
Questo paziente è stato monitorato in una sala di rianimazione con un graduale ritorno dello stato di coscienza. Le troponine seriali erano al di sotto del range rilevabile e lui è stato dimesso senza complicazioni.
PERLE CLINICHE
Cos’è l’angolo tra onda QRS e onda T?
Sebbene il termine asse cardiaco sia accettato per riflettere l’asse QRS corrispondente alla depolarizzazione ventricolare, possiamo anche misurare separatamente gli assi delle onde P e T. In particolare, l’asse dell’onda T corrisponde all’asse della ripolarizzazione ventricolare. La differenza di angolo tra questi due assi è indicata come angolo tra onda QRS e onda T. Questo angolo è solitamente stretto nelle anomalie di ripolarizzazione secondarie come la BER (meno di 45 gradi), e si allarga nell’ischemia o nell’infarto.
L’angolo tra onda QRS e onda T può aiutare a differenziare le anomalie di ripolarizzazione primarie e secondarie
Contrariamente alla credenza comune, l’inversione dell’onda T in aVL può essere un reperto normale. L’angolo tra onda QRS e onda T può aiutare a differenziare questo.
I cambiamenti del segmento ST e dell’onda T rappresentano anomalie della ripolarizzazione ventricolare. Tuttavia, come sappiamo, ci sono anomalie “varianti normali” della ripolarizzazione ventricolare come la BER. Queste anomalie di ripolarizzazione secondarie producono cambiamenti concordanti del segmento ST e dell’onda T con un angolo stretto tra onda QRS e onda T. D’altra parte, l’inversione dell’onda T come risultato di anomalie di ripolarizzazione primarie come l’ischemia o l’infarto produce un angolo allargato tra onda QRS e onda T.
Nel nostro paziente sopra, l’asse QRS è di circa +75 gradi e l’asse dell’onda T +110 gradi, producendo un angolo tra onda QRS e onda T di 45 gradi con conseguente concordanza in aVL. Questo suggerisce che l’inversione dell’onda T in aVL è semplicemente una ripolarizzazione normale secondaria alla posizione del cuore.
Al contrario, un ampio angolo tra gli assi dell’onda QRS e dell’onda T non può essere spiegato senza una patologia primaria. In assenza di ritardo di conduzione (ad es. blocco di branca), un complesso QRS positivo in aVL con inversione dell’onda T contemporanea è probabilmente un reperto anormale, e suggerisce inversione patologica dell’onda T dovuta all’ischemia.
Dai un’occhiata all’angolo tra onda QRS e onda T in questo esempio di infarto miocardico inferiore
Infarto miocardico da occlusione in evoluzione (OMI):
- Onde T iperacute nelle derivazioni inferiori, con elevazione ST in evoluzione e formazione dell’onda Q
- Depressione ST reciproca e inversione dell’onda T in aVL segue un complesso QRS normale, con un ampio angolo tra onda QRS e onda T
- L’asse QRS è -15 gradi, e l’asse dell’onda T +75 gradi, dando un angolo tra onda QRS e onda T di 90 gradi
Elevazione ST e onde T iperacute nell’ischemia: “La proporzione è tutto”
Nota la differenza nell’ampiezza del complesso QRS inferiore tra i nostri pazienti con BER e OMI inferiore. Quando si valuta l’entità dell’elevazione ST e la dimensione delle onde T “iperacute” nel sospetto infarto, la dimensione del complesso QRS precedente deve essere presa in considerazione. Confrontiamo i nostri due esempi:
ECG 1: BER
- Complessi QRS di grande ampiezza, che raggiungono 25mm nelle derivazioni frontali
- L’elevazione ST massima è di 2mm, dando un rapporto ST/QRS dell’8%
- Le onde T inferiori sono di grande ampiezza a 6mm ma appaiono in proporzione al complesso QRS precedente (questo rapporto può anche essere valutato)
- Tutti i cambiamenti del segmento ST e le onde T sono concordanti con il complesso QRS precedente, producendo un angolo stretto tra onda QRS e onda T
ECG 2: OMI Inferiore
- L’ampiezza massima del QRS frontale è di 8mm nel lead I
- L’elevazione ST massima è anche di 2mm, questa volta con un rapporto ST/QRS del 25%
- Le onde T inferiori sono di ampiezza simile a 5mm, ma sembrano sovrastare il complesso QRS precedente. La perdita associata dell’altezza dell’onda R inferiormente produce un angolo allargato tra onda QRS e onda T
E le onde Q inferiori?
Queste sono semplicemente il risultato dell’orientamento ancora una volta. Nell’ECG “normale” più comune, vediamo piccole onde Q in V5-6 che risultano dalla normale depolarizzazione da sinistra a destra del setto interventricolare. Se il cuore è più orientato verticalmente, le derivazioni inferiori, in particolare II e aVF, cadranno ad un angolo di 90 gradi o più rispetto a questo vettore di depolarizzazione con risultanti piccole onde Q. La loro piccola ampiezza e larghezza stretta non sono preoccupanti per le onde Q di infarto.
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