Grazie a un lettore per aver sottoposto questo caso per la discussione.
Un uomo di 46 anni si presenta con tre giorni di dolore intermittente alla scapola sinistra, acutamente peggiorato un’ora fa. La storia passata include ipertensione, fumo. SpO2 100 RA, BP 163/67.
Il computer legge:
Ritmo sinusale normale
Onde Q inferiori, probabile vecchio infarto inferiore
Depressione ST laterale, considerare ischemia
Sei d’accordo?
Descrivi e interpreta questo ECG
RISPOSTA E INTERPRETAZIONE ECG
Questo ECG è preoccupante per un infarto miocardico da occlusione inferiore (OMI) in rapida evoluzione che richiede una riperfusione urgente:
- C’è un blocco AV di 1° grado, intervallo PR ~200ms
- Le onde Q nel lead III sono patologiche e si estendono nei lead inferiori adiacenti, principalmente aVF
- Le onde T in II, III e aVF sono di natura iperacuta, con riduzione dell’ampiezza del QRS precedente
- L’inversione dell’onda T in aVL è anormale qui, poiché c’è un allargamento dell’asse dell’onda QRS-T
- Il segmento ST appiattito in V2 è anormale e preoccupante per l’estensione “posteriore” del territorio dell’infarto con coinvolgimento del ventricolo destro (RV)
La depressione ST si estende a V4-6 che può essere un cambiamento reciproco all’infarto inferiore in evoluzione, o dovuto a ischemia subendocardica diffusa nel contesto di una malattia dei tre vasi non diagnosticata. Tuttavia, a questo stadio non è chiaro dove sarà la massima depressione ST quando il vettore ST a pieno titolo diventerà evidente. La localizzazione è sempre difficile con tali cambiamenti sottili, e gli ECG seriali (idealmente ogni 10 minuti) sono di massima importanza per la chiarificazione.
ESITO
Questo paziente è stato sottoposto a un possibile “NSTEMI”. Gli è stata somministrata terapia antiaggregante e analgesia oppioide EV. Il dolore persisteva con il seguente ECG eseguito un’ora dopo:
Qual è la tua interpretazione?
Rivelare la risposta
- C’è ora un STEMI inferiore evoluto con marcata elevazione ST in III e aVF, e depressione ST reciproca in aVL
- L’elevazione ST in III > II, e la depressione ST in V2 rispetto a V1, suggerisce un infarto del RV come sospettato in precedenza
- Il blocco AV di 1° grado visto in precedenza è ora progredito in un blocco AV di tipo I di 2° grado – notare che c’è una sequenza di raggruppamento di 3 battiti, con un progressivo allungamento dell’intervallo PR all’interno di queste sequenze. Le onde P non condotte sono sepolte nell’onda T precedente
Questo paziente ha subito un arresto VF poco dopo che l’ECG sopra riportato è stato eseguito. È stato iniziato il CPR con successivo ROSC. È stato portato in sala di cateterismo dove è stata riscontrata una occlusione dell’arteria coronaria destra di livello medio al 100%, così come una grave malattia dei tre vasi.
Nonostante la successiva PCI, il paziente è diventato gravemente bradicardico e un filo di pacing temporaneo è stato posizionato per mantenere la perfusione.
PERLE CLINICHE
Angolo dell’onda QRS-T come indicatore di ischemia
aVL è l’unico lead veramente reciproco alla parete inferiore, e spesso esaminiamo attentamente questo lead per cambiamenti ST-T in sospetto OMI inferiore. Anche se la depressione ST in aVL è comune nell’OMI inferiore, potrebbe non essere evidente nelle prime fasi dell’infarto. Nel nostro paziente sopra, l’inversione dell’onda T patologica in aVL precede qualsiasi altro cambiamento reciproco. Sappiamo che l’inversione dell’onda T in aVL può essere una variante normale, e la settimana scorsa abbiamo discusso l’angolo dell’onda QRS-T come strumento aggiuntivo per differenziare tale inversione dell’onda T benigna rispetto a quella ischemica.
Nel nostro paziente sopra, l’asse QRS è + 30 gradi e l’asse dell’onda T + 120 gradi, dando un angolo dell’onda QRS-T di 90 gradi. Un angolo così ampio (> 45 gradi) suggerisce che l’inversione dell’onda T vista nel lead I e aVL è patologica e dovuta a un’anomalia primaria di ripolarizzazione dell’infarto inferiore.
Blocco AV nell’infarto inferiore
Gradi variabili di blocco nodale AV sono comuni nell’infarto inferiore, poiché il nodo AV è fornito dalla RCA in circa l’80% della popolazione. Il 20% dei pazienti con OMI inferiore svilupperà un blocco AV di 2nd o 3rd grado – circa la metà di questi mostrerà una progressione passo dopo passo come nel nostro paziente sopra, con l’altra metà che soffre di insorgenza improvvisa.
Tale blocco può essere sottile nelle prime fasi, soprattutto perché questi pazienti non manifestano sempre bradicardia a causa della contemporanea stimolazione simpatica dovuta al dolore e all’ischemia. Identificare tale blocco AV può aiutare a fare la diagnosi precoce di OMI inferiore, e permetterci di monitorare la progressione verso bradiaritmie fatali.
Nota: Anche la disfunzione del nodo SA è comune nell’OMI inferiore, poiché il nodo SA è fornito dalla RCA nella maggioranza (60%) dei pazienti. Le manifestazioni includono bradicardia sinusale, pause sinusali, o blocco SA.
V2 “appiattito” e infarto del RV
La maggior parte degli ECG “normali” mostra un certo grado di elevazione ST nei lead precordiali destri, specialmente V2-3. Un segmento ST completamente isoelettrico come visto nel primo ECG del nostro paziente è anormale e indica un grado relativo di depressione ST.
In assenza di lead dedicati sul lato destro, V1 è l’unico lead standard dell’ECG che guarda direttamente al ventricolo destro. Qualsiasi grado di depressione ST in V2 rispetto a V1 suggerisce un infarto del ventricolo destro (nota che V1 non manifesterà sempre un’elevazione ST).
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