Grazie al medico d’urgenza Dr David McCreary per aver condiviso questo caso per la discussione.
Un’altra notte intensa in Pronto Soccorso e un altro ECG ti viene messo davanti.
Donna di 25 anni con ‘palpitazioni’. PA 117/72, GCS 15.
Descrivi e interpreta questo ECG
RISPOSTA E INTERPRETAZIONE ECG
- Tachicardia a complesso stretto regolare, frequenza 132 bpm
- Leggera deviazione dell’asse a destra
- Onda R dominante in V1 soddisfa i criteri di ipertrofia ventricolare destra (IVD)
- Le pseudo onde R’ nella porzione terminale del QRS in V1, una linea di base isoelettrica, e l’assenza di onde di flutter in V1 indicano che questo ritmo è una tachicardia da rientro nodale atrioventricolare (AVNRT)
- Nessuna ischemia correlata alla frequenza
C’è un’altra caratteristica in questo ECG che suggerisce che questo paziente ha un’anomalia strutturale congenita, riesci a individuarla?
Rivelare la risposta
- Il segno di Crochetage vicino all’apice dell’onda R nelle derivazioni inferiori è noto come segno di Crochetage
- La presenza di questo segno in tutte e tre le derivazioni inferiori ha una specificità del 92-100% per la diagnosi di un difetto del setto atriale secundum (ASD)
Poco dopo che l’ECG sopra riportato è stato preso, il paziente è ritornato spontaneamente in ritmo sinusale e un altro ECG è stato preso:
Qual è la tua interpretazione?
Rivelare la risposta
- Ritmo sinusale normale, frequenza 84 bpm
- Complessi atriali prematuri multipli (PAC) – 2° e 10° battito
- Le caratteristiche dell’ASD secundum sono di nuovo visibili – segno di Crochetage in tutte e tre le derivazioni inferiori, leggero RAD e onda R dominante in V1
ESITO
Questa paziente è entrata e uscita più volte da AVNRT durante il suo soggiorno in pronto soccorso. Quando era in ritmo sinusale aveva frequenti PAC, che si sono ridotti dopo la somministrazione di metoprololo. Successivamente è rimasta in ritmo sinusale ed è stata inviata per un TTE formale e una valutazione per la riparazione definitiva dell’ASD secundum.
PERLE CLINICHE
L’ASD secundum è un comune difetto cardiaco congenito sporadico con una prevalenza di circa 1 su 800 nella popolazione generale. I pazienti con un difetto isolato di solito rimangono asintomatici fino al 3° decennio di vita, con la presentazione più comune nell’adulto che è la tachicardia sopraventricolare (SVT), seguita da intolleranza all’esercizio e/o affaticamento. Se non trattata, la morbilità a lungo termine è legata allo sviluppo dell’ipertensione polmonare.
I cambiamenti all’ECG sono probabilmente correlati al sovraccarico di volume funzionale del ventricolo destro a causa dello shunt da sinistra a destra, con conseguente aumento delle pressioni polmonari. Il caratteristico segno di Crochetage spesso scompare dopo la riparazione del difetto, che di solito avviene tramite chiusura del dispositivo per via transcatetere.
Caratteristiche ECG dell’ASD secundum
Differenziali per “SVT” in questo paziente
Il termine “SVT” è un termine improprio comunemente usato in modo sinonimo con AVNRT, che è una delle molte forme di SVT. SVT si riferisce a qualsiasi tachiaritmia che si origina al di sopra del livello del fascio di His, e comprende tachicardie atriali regolari, tachicardie atriali irregolari e tachicardie atrioventricolari regolari.
I differenziali per una tachicardia a complesso stretto regolare includono:
- AVNRT
- Flutter atriale
- Tachicardia atriale focale
La forma più comune di AVNRT (lenta-veloce) è precipitata dall’arrivo di un PAC mentre il nodo AV è ancora refrattario. Questo porta alla formazione di un circuito di rientro, che causa l’attivazione anterograda simultanea del fascio di His e l’attivazione retrograda degli atri. La frequenza cardiaca risultante dipenderà dalla lunghezza del circuito di rientro nel nodo AV che è variabile tra i pazienti.
La presenza di onde P retrograde sull’ECG è variabile – possono essere sepolte all’interno o dopo il complesso QRS. Il termine pseudo onda R’ si riferisce alla presenza di un’onda P retrograda visibile nella porzione terminale del complesso QRS, solitamente meglio vista in V1 o V2, che può imitare un aspetto del complesso RSR’. Queste possono essere molto sottili.
La differenziazione di AVNRT dal flutter atriale sull’ECG può essere difficile e potrebbe non essere sempre possibile. Il flutter atriale è causato da un circuito di rientro simile che si verifica all’interno dell’atrio destro. La lunghezza di questo circuito corrisponde alla dimensione dell’atrio destro, di solito risultando in onde di flutter a una frequenza di ~300bpm. La frequenza ventricolare dipende dal rapporto di conduzione AV. Questo rapporto è spesso definito come “blocco AV”, tuttavia questo è di nuovo un termine improprio. Tale blocco AV è una risposta fisiologica a frequenze atriali rapide e implica un nodo AV normalmente funzionante.
I rapporti di conduzione AV di alto grado nel flutter atriale (4:1, 5:1), in particolare con blocco variabile, sono spesso visti in presenza di farmaci bloccanti del nodo AV nella popolazione anziana.
- Quando presente in tutte e tre le derivazioni inferiori, il segno di Crochetage è altamente specifico per la diagnosi di ASD secundum
- Comunemente usato per riferirsi ad AVNRT, SVT è un termine ampio che comprende tachicardie atriali regolari, tachicardie atriali irregolari e tachicardie atrioventricolari regolari
- A frequenze di ~150bpm, la differenziazione di AVNRT rispetto al flutter atriale può essere difficile. Cerca le pseudo onde R’ in V1 suggestive di AVNRT, o considera l’uso di adenosina che farà ritornare l’AVNRT o smaschererà le onde di flutter nel flutter atriale
Ulteriori letture
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- Tachicardia Sopraventricolare (SVT)
Riferimenti
- van der Linde et al. Prevalenza alla nascita delle cardiopatie congenite in tutto il mondo: una revisione sistematica e una meta-analisi. J Am Coll Cardiol. 2011 Nov 15;58(21):2241-7
- Engelfriet et al. Difetti del setto atriale tipo II riparati e aperti in età adulta: uno studio epidemiologico di un’ampia coorte europea. Int J Cardiol. 2008 Jun 6;126(3):379-85
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