• Tachicardia a complesso stretto regolare, frequenza 150 bpm
• Blocco fascicolare anteriore sinistro
• Depressione ST in V2-5 suggerisce ischemia correlata alla frequenza
• C’è un lungo intervallo R-P, con onde P visibili sepolte alla fine dell’onda T. Queste sono viste come una deflessione positiva aggiuntiva in derivazione II. Allo stesso modo, le onde P erette in aVL possono essere facilmente scambiate per onde T, che sono in realtà invertite e visibili poco prima
• L’asse dell’onda P è anormale con una deviazione verso sinistra
• Il terzo complesso è un battito ectopico ventricolare (VEB). Nota che se si trattasse di un blocco del fascio funzionale dovuto alla frequenza o all’aberranza, ci aspetteremmo un cambiamento della frequenza

Nei pazienti con tachicardia a complesso stretto regolare e un lungo intervallo R-P, le nostre differenze includono:

• Tachicardia atriale focale (FAT)
• Atipica AVNRT
• Tachicardia reciprocante giunzionale permanente (PJRT)

Atipica AVNRT e PJRT producono entrambe onde P retrograde da un focus vicino al nodo AV – ci aspetteremmo quindi un asse dell’onda P negativo nelle derivazioni inferiori, che non è il caso qui. Un asse dell’onda P anormale qui con un’onda P eretta in derivazione II suggerisce FAT come ritmo più probabile.

Dato il dubbio riguardo al ritmo, e una frequenza cardiaca fissa di 150 bpm che si vede spesso nel flutter atriale, i medici che hanno curato hanno scelto di somministrare adenosina per aiutare a differenziare la causa.

Sono stati somministrati 12mg di adenosina e il paziente è tornato al ritmo sinusale:

La settimana scorsa abbiamo discusso sulla differenziazione delle tachicardie a complesso stretto regolari, con le differenze più comuni che sono la tachicardia da rientro nodale AV (AVNRT), il flutter atriale e la tachicardia atriale focale (FAT). Altre cause da tenere in considerazione includono le tachicardie da rientro atrioventricolare ortodromiche (AVRT). Comprendere i meccanismi dietro ciascuna di queste tachicardie ci permette di identificarle meglio sull’ECG.

AVNRT tipica versus atipica

La forma più comune, tipica di AVNRT rappresenta fino al 90% dei casi ed è dovuta a un percorso lento-veloce. Questo produce una conduzione “lenta” anterograda e una conduzione retrograda rapida, risultando in onde P sepolte nel complesso QRS o visibili poco dopo.

AVNRT atipica è caratterizzata da una conduzione retrograda lenta, dovuta a un percorso veloce-lento o raramente a un percorso lento-lento. Le onde P sono solitamente viste dopo le onde T o sepolte in esse, con un lungo intervallo R-P.

In entrambe le forme di AVNRT, la conduzione retrograda delle onde P produce un asse dell’onda P diretto lontano dalle derivazioni inferiori. Le onde P saranno negative in derivazione II e positive in aVR e V1.

Tachicardia reciprocante giunzionale permanente (PJRT)

PJRT è una forma di AVRT ortodromica in cui la conduzione retrograda attraverso il percorso accessorio è lenta. Questo crea un circuito di rientro stabile, poiché c’è già una conduzione anterograda lenta attraverso il nodo AV. La natura lento-lento del circuito di rientro porta a una frequenza ventricolare leggermente più lenta di circa 120-160 BPM, con un lungo intervallo R-P. Le onde P retrograde sono più comunemente invertite nelle derivazioni inferiori.

PJRT tende ad essere una forma incessante (o “permanente”) di SVT che richiede ablazione per ottenere il controllo dell’aritmia. La natura stabile del circuito di rientro significa che la soppressione cronica di solito non è possibile solo con i farmaci.

Nota che il nostro paziente sopra aveva un battito ectopico ventricolare (VEB) nel mezzo della sua aritmia. Questa caratteristica dell’ECG da sola esclude un circuito di rientro permanente come PJRT come differenziale qui.

Tachicardia atriale focale sottile – non è solo tachicardia sinusale?

Le anomalie dell’onda P in FAT sono variabili e dipendono dalla posizione del focus ectopico. Possono essere sottili, in particolare nel nostro paziente sopra dove c’è una deviazione dell’asse QRS concorrente. Il confronto dell’asse dell’onda P in un ECG di ritmo sinusale ci permette di determinare se c’era un focus ectopico iniziale. Nel caso di un asse dell’onda P quasi normale, gli ECG seriali possono aiutare a differenziare dalla tachicardia sinusale. FAT avrà generalmente una frequenza più fissa. Se il ritmo è parossistico, FAT avrà un esordio e/o una terminazione più bruschi, rispetto alla tachicardia sinusale che può impiegare 30-60 secondi per “riscaldarsi” o rallentare.

Ma questo paziente è tornato al ritmo sinusale con adenosina – non diagnostica AVNRT?

Sebbene generalmente meno efficace che nel caso di AVNRT, l’adenosina può causare la reversione di alcune FAT automatiche e innescate al ritmo sinusale. Anche se non ha successo, è utile per diagnosticare il ritmo sottostante. Simile a svelare le onde di flutter, l’adenosina svelerà l’attività atriale regolare rapida in FAT. Se la reversione ha successo, la cessazione della tachicardia senza un’onda P bloccata favorisce FAT. Una striscia di ritmo di reversione al ritmo sinusale nel nostro paziente sopra sarebbe stata utile per confermare la diagnosi di FAT.

Argomenti correlati

• AVNRT
• Tachicardia atriale focale
• Ritmo giunzionale accelerato
• Flutter atriale

Riferimenti

• Iwai et al. La risposta all’adenosina differenzia la tachicardia atriale focale dalla tachicardia atriale macroreentrante: validazione utilizzando la mappatura elettroanatomica tridimensionale. Circulation. 2002 Nov 26;106(22):2793-9

Ulteriori letture

• Wiesbauer F, Kühn P. ECG Mastery: Yellow Belt corso online. Capire le basi dell’ECG. Medmastery
• Wiesbauer F, Kühn P. ECG Mastery: Blue Belt corso online: Diventa un esperto di ECG. Medmastery
• Kühn P, Houghton A. ECG Mastery: Black Belt Workshop. Interpretazione avanzata dell’ECG. Medmastery
• Rawshani A. Interpretazione clinica dell’ECG Onde ECG
• Smith SW. Blog ECG del Dr. Smith.
• Wiesbauer F. Piccolo libro nero dei segreti dell’ECG. Medmastery PDF