Grazie al mio collega Dr Danny Marhaba per aver presentato questo caso per la discussione
Un uomo di 57 anni viene inviato dal suo medico di base dopo due settimane di dolore episodico all’ascella sinistra. HR 73, BP 134/64, SpO2 97 RA.
È senza dolore al triage quando viene eseguito il seguente ECG:
Descrivi e interpreta questo ECG
RISPOSTA E INTERPRETAZIONE ECG
- Ritmo sinusale normale, frequenza 72 bpm
- Inversione profonda dell’onda T in V2-4, senza significativi cambiamenti del segmento ST
- La progressione dell’onda R è preservata (onda R in V3 > 3mm)
Ricordiamo dal Caso ECG 123 che le nostre differenziali per l’inversione dell’onda T precordiale destra in pazienti con sintomi di sindrome coronarica acuta (ACS) includono:
- Ischemia (inclusa la Sindrome di Wellens)
- Infarto miocardico posteriore
- Sforzo ventricolare destro (incluso l’embolismo polmonare)
- Cardiomiopatia ipertrofica (soprattutto di tipo apicale) – con alte tensioni QRS medio-anteriori
Mentre lavori attraverso le tue differenziali sopra, il nostro paziente ha un ulteriore epiSodio di dolore al petto. Gli ECG vengono acquisiti al momento del dolore e anche dopo l’autorisoluzione:
t + 8 minuti (ricorrenza del dolore)
Qual è la tua interpretazione?
Rivelare la risposta
- C’è una “pseudonormalizzazione” delle precedenti onde T invertite in V2-4
- Si vede un’innalzamento del segmento ST in V2-3 – l’appiattimento di questo segmento crea l’aspetto di onde T larghe e voluminose che ricordiamo essere suggestive di infarto in evoluzione (ricorda, è l’area sotto l’onda T che è più importante dell’altezza complessiva)
t + 17 minuti (dolore risolto)
Qual è la tua interpretazione?
Rivelare la risposta
- I cambiamenti sono simili al nostro ECG iniziale, con il ritorno dell’inversione profonda dell’onda T nelle derivazioni V2-4
RISULTATO
Tali cambiamenti dinamici dell’onda T in V2-4 suggeriscono che si tratta effettivamente della Sindrome di Wellens. La “pseudonormalizzazione” nel nostro secondo ECG rappresenta un infarto in evoluzione (piuttosto che ischemia) – dato gli episodi ricorrenti di dolore al petto nel reparto, questo paziente richiede un intervento d’urgenza.
Un angiogramma urgente ha rivelato una stenosi diffusa grave dell’arteria coronaria sinistra principale e una stenosi grave della LAD media per la quale ha subito un PCI di successo. L’iniziale troponina prelevata nel pronto soccorso ha successivamente restituito un risultato negativo.
PERLE CLINICHE
La Sindrome di Wellens è una sindrome clinica caratterizzata da un modello di onde T bifasiche o profondamente invertite in V2-3, più una storia di recente dolore al petto che non si risolve. È altamente specifica per la stenosi critica dell’arteria discendente anteriore sinistra (LAD). Questi pazienti di solito richiedono una terapia invasiva, non rispondono bene alla gestione medica, e possono soffrire di infarto miocardico o arresto cardiaco se sottoposti inappropriatamente a test di stress.
La “Pseudonormalizzazione” può mascherare tutti i cambiamenti ischemici
Sebbene il nostro secondo ECG sopra sia preoccupante di per sé a causa dell’innalzamento del segmento ST anteriore e dell’HATW, tale infarto in evoluzione potrebbe non essere sempre così evidente. La pseudonormalizzazione delle precedenti onde T invertite può manifestarsi come un ECG “normale”. Con l’autorisoluzione del dolore al petto, le troponine seriali in questi pazienti sono spesso negative. Se viene eseguito solo un ECG all’arrivo con l’insorgenza del dolore, la diagnosi della Sindrome di Wellens può essere mancata. Sembra semplice, ma la Sindrome di Wellens sottolinea l’importanza che tutti i pazienti che si presentano pre-ospedale e ai reparti di emergenza subiscano ECG seriali, soprattutto con cambiamenti nel dolore.
Capire i cambiamenti dell’onda T
I pazienti con Sindrome di Wellens presentano uno dei due modelli ECG:
- Il 75% avrà un modello di onde T profondamente invertite nelle derivazioni V2-3 (tipo B)
- Il 25% dimostrerà un’onda T bifasica con porzione terminale negativa (tipo A). Questi cambiamenti di tipo A possono essere sottili e vengono più spesso trascurati.
Nei pazienti con Wellens, un’occlusione completa improvvisa della LAD causa un infarto miocardico anteriore transitorio, che si manifesta come onde T “pseudonormalizzate” anteriori o un STEMI anteriore. La riperfusione della LAD (ad es. a causa della lisi spontanea del coagulo) provoca la risoluzione dei cambiamenti del segmento ST, e le onde T diventano bifasiche o invertite. La morfologia dell’onda T è identica a quella dei pazienti che riperfondono dopo un PCI di successo.
Si noti che questa sequenza di eventi non è limitata alle derivazioni anteriori – cambiamenti simili possono essere visti nelle derivazioni inferiori o laterali, ad es. con occlusione della RCA o della circonflessa.
Differenziali per l’inversione dell’onda T precordiale destra
Nei pazienti che si presentano con dolore al petto e caratteristiche ECG in V2-3 suggestive della Sindrome di Wellens, dobbiamo sempre considerare ed esaminare i cambiamenti suggestivi di embolia polmonare. Come visto nel Caso ECG 123, l’inversione dell’onda T associata nelle derivazioni V1 e III è altamente specifica per la diagnosi di PE. Inoltre, i cambiamenti dell’ECG di solito non saranno dinamici con la ricorrenza del dolore.
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