• Ritmo sinusale normale, frequenza 100 bpm
• Blocco di branca destra
• Depressione ST diffusa, più evidente nelle derivazioni II e V4-6. Anche nel contesto del BBD, la depressione ST in V2-3 è eccessivamente discordante
• Elevazione ST in aVR ~1mm

Questo schema ECG rappresenta semplicemente l’ischemia subendocardica diffusa dovuta a squilibrio tra apporto e richiesta di ossigeno. È lo stesso ECG visto nei pazienti che hanno un test da sforzo positivo. Si noti che l’elevazione ST in aVR qui è un cambiamento reciproco alla depressione ST più marcata nelle derivazioni I, II e V4-6.

Alcune cause cliniche comuni di questo includono:

• Ipotensione o ipossia
• Arteria coronaria principale sinistra (LMCA) o arteria discendente anteriore sinistra (LAD) stenosi/insufficienza
• Grave malattia dei tre vasi
• ROSC post arresto cardiaco

In assenza di elevazione ST in altre derivazioni, l’occlusione coronarica acuta è raramente la causa di questo schema ECG.

Il primo esame nel pronto soccorso ha rivelato un Hb di 66, con melaena riscontrata all’esame rettale. La paziente è stata rianimata e trasfusa con due unità di globuli concentrati, con conseguente risoluzione del dolore toracico.

Un ECG ripetuto dopo la trasfusione ha mostrato la risoluzione delle modifiche del segmento ST:

Questo paziente ha probabilmente una significativa malattia cardiaca ischemica sottostante – sotto forma di stenosi LMCA/LAD o malattia dei tre vasi – che è stata svelata da un compromesso emodinamico.

Tuttavia, l’ULTIMO posto in cui devono essere durante questa malattia acuta è nel laboratorio di cateterismo.

Un’angiografia ritardata sarebbe appropriata per indagare la circolazione coronarica ma non dovrebbe avvenire fino a quando la presentazione iniziale non è stata risolta.

Elevazione ST in aVR: Il test da sforzo fallito

Lo schema ECG di depressione ST diffusa e elevazione ST reciproca in aVR rappresenta semplicemente l’ischemia subendocardica. Anche se di solito si tratta di ischemia diffusa/globale, dobbiamo ricordare che la depressione ST dell’ischemia subendocardica non localizza. È lo stesso schema ECG visto nei pazienti con un test da sforzo positivo.

Quando vediamo questo schema, dovremmo pensare a “squilibrio tra apporto e richiesta di ossigeno”. Nei pazienti che sono in shock o post-arresto, dobbiamo essere cauti nell’attribuire queste modifiche ECG esclusivamente all’ACS. Anche se questi pazienti possono avere un grado di malattia coronarica sottostante che li rende più suscettibili a questo schema “ischemico”, il compromesso emodinamico può essere il precipitante sottostante – come nel nostro paziente sopra, dobbiamo considerare e affrontare le cause di questo.

Quasi ogni paziente che ha 20 minuti di assenza di output cardiaco avrà un test da sforzo “positivo” (fallito). Non significa necessariamente che hanno un’arteria coronarica occlusa che richiede la riperfusione.

Dai un’occhiata a questo esempio. Questo ECG è stato preso 5 minuti dopo il ritorno della circolazione spontanea (ROSC) in un paziente che ha subito un arresto VF. Aveva una nota malattia cardiaca ischemica:

Nota: Depressione ST in II e V4-6, con elevazione ST reciproca in aVR. Le modifiche sono significativamente più pronunciate rispetto al nostro paziente con sanguinamento GI

A questo stadio, questo ECG rappresenta semplicemente uno squilibrio tra apporto e richiesta di ossigeno, che è da aspettarsi dopo un lungo periodo di inattività (20 minuti in questo paziente). Questo paziente è stato sottoposto a un’angiografia immediata che ha dimostrato una grave malattia dei tre vasi ma nessuna occlusione acuta.

In assenza di elevazione ST in altre derivazioni, l’occlusione coronarica acuta è raramente la causa di questo schema

Un’analisi retrospettiva monocentrica del 2019 ha riscontrato che nei pazienti sottoposti a attivazioni del codice STEMI con questo schema ECG, solo il 59% aveva una grave malattia coronarica, e solo il 10% aveva un vaso occluso (RCA o arteria circonflessa sinistra). Nessuno aveva occlusioni LMCA o LAD. Il 36% di questi pazienti si era presentato in arresto cardiaco.

In caso di sospetto ACS, l’elevazione ST in aVR e la depressione ST diffusa richiedono una discussione precoce con la cardiologia e un’angiografia tempestiva (entro 24-48 ore), ma in assenza di elevazione ST altrove, di solito non è indicativa di occlusione.

Quali schemi di occlusione possono causare un’elevazione ST simultanea in aVR?

La derivazione aVR registra direttamente l’attività elettrica dalla parte basale del setto interventricolare. L’infarto in questa area associato all’occlusione del LAD prossimale può causare STE in aVR – tuttavia questi pazienti avranno caratteristiche associate di STEMI anteriore con elevazione ST in V1-4.

Infine, attenzione al pattern di Aslanger, uno specifico schema ECG che rappresenta un infarto miocardico acuto da occlusione inferiore (OMI) in pazienti con malattia multi-vaso concomitante. Il vettore ST dell’ischemia subendocardica diretto verso aVR può mascherare l’elevazione ST inferiore, con conseguente manifestazione dell’elevazione ST solo nella derivazione III.

L’angiografia immediata non è sempre di beneficio

I pazienti con grave ischemia miocardica (da cause non cardiache) potrebbero non solo non trarre beneficio dall’angiografia coronarica, ma potrebbero anche subire danni. L’iniezione di contrasto in una circolazione così alterata può provocare un deterioramento emodinamico improvviso.

Lo studio TOMAHAWK pubblicato il mese scorso su NEJM ha confrontato l’angiografia immediata rispetto a quella ritardata in pazienti rianimati con successo dopo un arresto cardiaco fuori dall’ospedale. Tutti i pazienti non avevano evidenza di STEMI sull’ECG post-rianimazione. L’angiografia immediata non ha fornito alcun beneficio rispetto a una strategia ritardata rispetto al rischio di morte da qualsiasi causa a 30 giorni (54% di mortalità nel gruppo immediato rispetto al 46% nel gruppo ritardato).

Argomenti correlati

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• Pattern di Aslanger

Revisione degli esperti

• Smith SW. Collisione frontale tra veicoli a motore. Depressione ST. Contusione miocardica? Blog ECG del Dr. Smith. Luglio 2014

Riferimenti

• Harhash et al. Elevazione del segmento ST aVR: STEMI acuto o no? Incidenza di un’occlusione coronarica acuta. Am J Med. Maggio 2019;132(5):622-630
• Desch et al. Angiografia dopo arresto cardiaco fuori dall’ospedale senza elevazione del segmento ST. NEJM. Agosto 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2101909

Ulteriori letture

• Wiesbauer F, Kühn P. ECG Mastery: corso online Yellow Belt. Capire le basi dell’ECG. Medmastery
• Wiesbauer F, Kühn P. ECG Mastery: corso online Blue Belt: Diventare un esperto di ECG. Medmastery
• Kühn P, Houghton A. ECG Mastery: workshop Black Belt. Interpretazione avanzata dell’ECG. Medmastery
• Rawshani A. Interpretazione clinica dell’ECG Onde ECG
• Smith SW. Blog ECG del Dr. Smith.
• Wiesbauer F. Piccolo libro nero dei segreti dell’ECG. PDF Medmastery