• Tachicardia a complesso largo irregolarmente irregolare, frequenza ~190 bpm
• Deviazione dell’asse a destra
• Onde P difficili da individuare
• A prima vista, la morfologia del QRS nelle derivazioni precordiali può assomigliare a un pattern di blocco di branca destra
• Variazioni del segmento ST e dell’onda T adeguatamente discordanti

Il ritmo irregolarmente irregolare qui presente è coerente con la fibrillazione atriale (FA). Il ritardo di conduzione può essere dovuto a aberranza (blocco di branca destra) o pre-eccitazione.

Tuttavia, ci sono due caratteristiche dell’ECG che indicano la presenza di un percorso accessorio (PA) – riesci a individuarle?

Questa paziente ha subito con successo un DCCV, con ritorno al ritmo sinusale e risoluzione dell’instabilità emodinamica.

È stato eseguito un nuovo ECG:

WPW Pattern versus Sindrome

C’è una significatività clinica?

Tradizionalmente, l’identificazione di un intervallo PR corto e un’onda delta sull’ECG ha confermato la presenza di un pattern WPW. La diagnosi di sindrome WPW è stata fatta solo quando c’è una storia o uno sviluppo successivo di un’aritmia.

Tuttavia, l’utilità clinica di queste definizioni “separate” stabilite è discutibile. Anche se questo paziente non avesse una storia precedente di palpitazioni o FA pre-eccitata, dovremmo valutare ulteriormente e probabilmente ablare il loro PA.

Gestione della FA pre-eccitata

La gestione emergenziale del nostro paziente sopra è abbastanza semplice. Indipendentemente dalla presenza di un PA, in un paziente con instabilità emodinamica dovuta a (o presumibilmente dovuta a) FA, è necessaria una cardioversione DC sincronizzata urgente. Notare la formulazione specifica di questa affermazione – se un paziente con FA cronica arriva con shock dovuto a emorragia, non dovremmo DCCV questo paziente.

Tuttavia, è nel paziente più stabile che dobbiamo essere cauti con la presenza di un PA. Il trattamento con farmaci che bloccano il nodo AV (ad es. adenosina, bloccanti dei canali del calcio, beta bloccanti) dovrebbe essere evitato per due motivi:

• La maggior parte dei PA ha un periodo refrattario più breve del nodo AV, quindi la frequenza ventricolare può essere più rapida se la conduzione AV avviene preferenzialmente tramite il PA
• Normalmente, la conduzione anterograda avviene sia tramite il PA che il nodo AV, e queste onde si fondono nei ventricoli. La conduzione attraverso il nodo AV è in realtà un freno sulla conduzione del PA, interrompendo il suo percorso di propagazione nel ventricolo

Il blocco del nodo AV può quindi essere catastrofico, preferendo la conduzione tramite il PA e portando a una propagazione incontrollata attraverso i ventricoli. Il risultato è un aumento della frequenza ventricolare e una possibile degenerazione in tachicardia ventricolare (TV) o fibrillazione ventricolare (FV).

L’opzione di gestione medica più ampiamente disponibile nel paziente stabile è la procainamide.

L’approccio a lungo termine preferito per i pazienti con un PA e tachiaritmie ricorrenti è l’ablazione.

Tachiaritmie in WPW

Ci sono solo due principali forme di tachiaritmie che si verificano nei pazienti con WPW:

• Fibrillazione atriale o flutter. Dovuto alla conduzione diretta da atrio a ventricoli tramite un PA, bypassando il nodo AV (come nel nostro paziente sopra)
• Tachicardia da rientro atrioventricolare (AVRT). Come suggerisce il nome, è dovuta alla formazione di un circuito di rientro che coinvolge il PA e il nodo AV

L’AVRT può essere ulteriormente diviso in forme ortodromiche (che viaggiano in direzione normale) o antidromiche, in base alla direzione della conduzione di rientro. Entrambe hanno frequenze elevate, di solito superiori a 200 bpm.

AVRT ortodromica

Nell’AVRT ortodromica, la conduzione anterograda avviene tramite il nodo AV, risultando in una direzione normale della depolarizzazione ventricolare. In assenza di blocco di branca preesistente, ciò produce un complesso QRS stretto.

Questo ritmo può apparire molto simile all’AVNRT, ma l’intervallo RP può differenziare:

• Nell’AVNRT tipica, le onde P retrograde si verificano presto, quindi o non le vediamo (sepolte nel QRS) o le vediamo parzialmente (onda pseudo R’ nella porzione terminale del complesso QRS)
• Nell’AVRT, le onde P retrograde si verificano più tardi, con un intervallo RP lungo > 70 msec

La parte anterograda della conduzione è tipicamente l'”anello debole” del circuito di rientro – le opzioni di gestione nel paziente stabile mirano quindi a rallentare la conduzione attraverso il nodo AV. Può essere impiegato un approccio stepwise simile all’AVNRT, iniziando con manovre vagali seguite da adenosina e/o verapamil.

Nota che con l’amministrazione di qualsiasi farmaco che blocca il nodo AV, c’è un rischio molto piccolo ma significativo di indurre FA. Se si usa il verapamil, i pazienti dovrebbero essere osservati per almeno 4 ore per assicurarsi che la FA non si sviluppi come conseguenza del blocco del nodo AV.

AVRT antidromica

L’AVRT antidromica è rara, e rappresenta solo il 5% delle tachiaritmie nei pazienti con WPW. Come suggerisce il nome, coinvolge la conduzione anterograda tramite il PA. La conduzione retrograda avviene di solito tramite il nodo AV, ma può anche avvenire tramite un altro PA. La direzione anomala della depolarizzazione ventricolare risulta in una tachicardia a complesso largo, che può essere facilmente scambiata per TV.

L’AVRT antidromica è spesso associata a un PA anterogrado di rapida conduzione. Il blocco AV attraverso l’adenosina può interrompere questo circuito di rientro, ma come detto sopra c’è un piccolo rischio di indurre FA. Se ciò si verifica, è probabile che precipiti un arresto cardiaco a causa della rapida conduzione tramite il PA. Pertanto, in un paziente stabile la terapia farmacologica dovrebbe essere mirata al PA (la procainamide sarebbe ancora il nostro agente di prima linea).

Se il paziente è emodinamicamente instabile, o c’è qualche dubbio sul ritmo, dovremmo presumere una diagnosi di TV e trattare di conseguenza.

Argomenti correlati

• Sindromi di pre-eccitazione
• Fibrillazione atriale
• TV
• AVNRT
• TV versus SVT

Recensione esperta

• Smith SW. Tachicardia a complesso largo. Blog ECG del Dr. Smith. Marzo 2013

Riferimenti

• Brugada et al. Linee guida ESC 2019 per la gestione dei pazienti con tachicardia sopraventricolare. Società Europea di Cardiologia. Feb 2020

Ulteriori letture

• Wiesbauer F, Kühn P. ECG Mastery: corso online Yellow Belt. Capire le basi dell’ECG. Medmastery
• Wiesbauer F, Kühn P. ECG Mastery: corso online Blue Belt: Diventa un esperto di ECG. Medmastery
• Kühn P, Houghton A. ECG Mastery: workshop Black Belt. Interpretazione avanzata dell’ECG. Medmastery
• Rawshani A. Interpretazione clinica dell’ECG Onde ECG
• Smith SW. Blog ECG del Dr. Smith.
• Wiesbauer F. Piccolo libro nero dei segreti dell’ECG. Medmastery PDF