Polmonite interstiziale non specifica (NSIP)

• È meno comune della UIP, ma è comunque una delle forme più comuni di IIP. La diagnosi clinica deve essere riservata a quelle forme idiopatiche e confermate dalla biopsia che non riconoscono fattori causali. Oltre a forme idiopatiche, vi sono forme familiari associate a mutazioni del gene della proteina C del surfattante, e forme secondarie: tra queste ultime, le più frequenti, riguardano i casi associati a malattie autoimmuni.
• L’età media di esordio è un po’ più precoce (una decade o più) rispetto all’IPF e, diversamente dall’IPF, può essere osservata anche nei bambini; non vi è predominanza di sesso né associazione con il fumo di sigaretta. Solitamente compare in modo graduale e progressivo, anche se può avere una presentazione sub-acuta. Il clubbing digitale è meno comune rispetto all’IPF (10-35% dei pazienti). Le alterazioni funzionali sono di minor entità rispetto a quelle riscontrabili nell’IPF. In alcuni pazienti la malattia può regredire completamente; la maggior parte si stabilizza o migliora con il trattamento, anche se possono verificarsi delle recidive.
• Istologicamente, la NSIP è caratterizzata dall’uniformità temporale delle alterazioni interstiziali del polmone, mentre la UIP presenta una distribuzione temporale della fibrosi tipicamente eterogenea. I foci fibroblastici e l’honeycombing, se presenti, sono rari. Si riconoscono quadri di tipo “cellulare” e quadri “fibrosanti”: questa distinzione avrebbe un’importanza prognostica, essendo le forme cellulari a prognosi migliore.
• Radiologicamente, le immagini alla radiologia convenzionale non sono specifiche, con infiltrati bilaterali prevalentemente localizzati ai lobi inferiori, bronchiectasie e pattern reticolare. Alla HRCT si osservano aree di ground glass ( o a “vetro smerigliato”), talora con estesa distribuzione nel polmone, opacità reticolari talora sovrapposte alle aree di ground glass e bronchiectasie da trazione. La caratteristica prevalente della NSIP sono le aree di ground glass bilaterali, focali, con o senza bronchiectasie da trazione o reticolazione, mentre l’honeycombing si osserva raramente. Le aree di ground glass corrispondono all’ ispessimento interstizialé dovuto all’infiammazione e alla fibrosi.
• Il BAL dimostra un incremento dei linfociti nel 50% dei casi e circa il 50% dei pazienti presenta un aumento dei neutrofili e/o degli eosinofili.
• La terapia è basata sull’utilizzo dei corticosteroidi (es. prednisone 0.5-1 mg/Kg/die) o, in caso di mancata risposta, sull’utilizzo di azatioprina e/o ciclofosfamide.

Malattia interstiziale con bronchiolite respiratoria associata (RB-ILD)

• È una malattia interstiziale con lesioni patologiche di bronchiolite respiratoria che colpisce solitamente i fumatori sui 30-40 anni di età, con una storia di fumo di sigaretta superiore ai 30 pack years (n° di pacchetti fumati ogni giorno dell’anno moltiplicato per gli anni di fumo). I sintomi sono solitamente lievi, e la malattia può essere riscontrata radiologicamente in modo occasionale; la prognosi è solitamente favorevole, molti pazienti migliorano dopo cessazione del fumo di sigaretta.
• Istologicamente, la malattia si caratterizza per l’accumulo di macrofagi alveolari all’interno dei bronchioli respiratori di primo e secondo ordine; i macrofagi sono caratterizzati da un citoplasma eosinofilo con pigmentazione granulare marrone che rappresenta i costituenti del fumo di sigaretta. Si può osservare un infiltrato cellulare infiammatorio cronico nella parete bronchiolare, senza honeycombing o foci fibroblastici.
• La radiografia convenzionale può essere normale fino al 20-30% dei casi. L’alterazione radiologica più comune è l’ispessimento della parete dei bronchi centrali o periferici che viene osservato in circa il 75% dei pazienti. Alla HRCT si osservano aree di opacità ground glass, correlate all’accumulo di macrofagi nei dotti alveolari e negli spazi alveolari, noduli centrolobulari scarsamente definiti, con distribuzione polmonare diffusa; può coesistere un enfisema centrolobulare e/o ispessimento della parete bronchiale, dovuti al fumo di sigaretta. Una minoranza di pazienti presenta un pattern reticolare dovuto alla fibrosi senza bronchiectasie da trazione e senza honeycombing. Va effettuata una diagnosi differenziale rispetto a NSIP e DIP.
• Il BAL contiene macrofagi alveolari con inclusioni pigmentate di vario colore, caratteristici dei soggetti fumatori.
• La cessazione dell’abitudine tabagica è il principale trattamento; i corticosteroidi vengono impiegati in caso di progressione della malattia, nonostante la cessazione del fumo di sigaretta.

Polmonite interstiziale desquamativa (DIP)

• Il termine è dovuto allo studioso Liebow che nel 1969 riscontrava in questa patologia la presenza di pneumociti alveolari desquamati all’interno degli alveoli che in realtà successivamente si è osservato essere dei macrofagi alveolari pigmentati piuttosto che una desquamazione delle cellule epiteliali. Anche in questo caso vi è una marcata correlazione con il fumo di sigaretta, essendo circa il 90% dei pazienti con DIP fumatori o ex-fumatori; la malattia è più frequente nell’uomo rispetto alla donna, l’esordio è insidioso, con tosse secca e dispnea. La prognosi è solitamente favorevole poiché la maggior parte dei pazienti migliora con la cessazione del fumo e l’assunzione dei corticosteroidi. Il clubbing digitale si sviluppa nella metà circa dei soggetti.
• È stato ipotizzato che RB-ILD e DIP possano rappresentare un differente grado di risposta da parte delle piccole vie aeree o del parenchima polmonare al fumo di sigaretta; bisogna tuttavia considerare che la DIP può essere associata anche a diverse condizioni, comprese le reazioni a farmaci e le malattie connettiva­li come la sclerodermia, il lupus e l’artrite reumatoide.
• Istologicamente, per le similitudini con la RB­ILD, la DIP può essere difficile da diagnosticare: la diagnosi differenziale si basa sull’estensione delle lesioni: la DIP interessa il polmone in modo più uniforme, mentre le lesioni nella RB-ILD hanno una distribuzione più bronchiolocentrica. La DIP è caratterizzata da accumulo di macrofagi negli spazi alveolari distali con proliferazione di pneumociti alveolari lungo i setti alveolari.
• Radiologicamente, si osservano infiltrati interstiziali bilaterali aspecifici; alla HRCT sono presenti opacità diffuse a ground glass, che sono la caratteri­stica più importante nella DIP, distribuite soprattutto nelle zone basali, opacità lineari irregolari, microcisti nel 50% dei pazienti. La diagnosi differenziale è soprattutto con la RB-ILD e la polmonite cronica da ipersensibilità.
• Nel BAL si riscontra un aumentato numero di macrofagi, spesso pigmentati.
• Come nella RB-ILD è importante la cessazione del fumo di sigaretta; solitamente vengono impiegati i corticosteroidi.

Polmonite organizzante criptogenica (COP)

• È considerata una condizione di persistenza cronica di una polmonite. Non è associata al fumo di sigaretta, anzi è più frequente nei soggetti non fumatori; l’età più colpita è intorno ai 55 anni ed è ugualmente distribuita nei due sessi. Può essere confusa con una polmonite insorta in comunità e clinicamente si manifesta con febbre intermittente, mialgie, calo ponderale. Il decorso clinico è favorevole in quanto la maggior parte dei pazienti recupera completamente dopo terapia steroidea, anche se la recidiva è fre­quente dopo pochi mesi se la terapia viene ridotta o interrotta.
• Alla radiografia del torace si osservano tipicamente delle aeree sparse bilaterali di consolidamento, più frequentemente nelle zone basali del polmone. Alla HRCT si osservano consolidamenti periferici o peribronchiali focali, aumento delle aree consolidative dopo diverse settimane di antibioticoterapia, opacità a ground glass con tendenza alla migrazione, al cambiamento dell’area interessata e delle dimensioni; raramente una massa o un nodulo può cavi tarsi. L’honeycombing è raro.
• Istologicamente, è caratterizzata dall’accumulo di tessuto di granulazione costituito da miofibroblasti, fibroblasti e matrice connettivale, all’interno delle piccole vie aeree, dei dotti alveolari e degli alveoli. I miofibroblasti deriverebbero dal midollo osseo.
• Il BAL dimostra un aumento del numero totale e della proporzione dei linfociti (fino al 40% del totale); spesso è aumentata anche la proporzione dei neutrofili, specialmente nelle fasi iniziali, e degli eosinofili.
• La maggior parte dei pazienti risponde al trattamento steroideo con ritorno alla normalità, anche se la ricorrenza è un evento comune; senza trattamento le anomalie possono regredire o presentarsi in un’al­tra zona del polmone.

Polmonite interstiziale acuta (AIP)

• È una malattia grave, che esordisce improvvisamente ed è rapidamente progressiva. Colpisce ugualmente maschi e femmine, con un età media di circa 50 anni, senza associazione con il fumo di sigaretta. Solitamente si sviluppa in persone precedentemente sane che spesso presentano una sintomatologia di tipo simil-influenzale che evolve rapidamente verso l’Insufficienza Respiratoria e richiede la ventilazione meccanica o la supplementazione di ossigeno.
• La prognosi non è buona e circa il 50 % dei pazienti muore dopo 1-2 mesi dall’esordio della malattia; quelli che sopravvivono alla fase acuta possono sviluppare una fibrosi polmonare. Il quadro istologico caratteristico è quello di un danno alveolare diffuso con lo stesso aspetto di una sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) causata da sepsi e shock; infatti, AIP è considerata una forma idiopatica di ARDS.
• Talvolta l’architettura polmonare viene ristabilita, ma in altri casi i polmoni sviluppano un esteso e uniforme honeycombing, differente da quello eterogeneo osservabile nella UIP.
• Radiologicamente, si può osservare opacizza­zione degli spazi aerei bilaterale, simmetrica, con broncogrammi aerei, solitamente con risparmio degli angoli costofrenici; i consolidamenti spesso progrediscono fino allo stato di organizzazione con aspetto a ground glass e opacità lineari irregolari. Alla HRCT, l’AIP si caratterizza per la presenza di aree di ground glass diffuso con pattern a mosaico, che è il risultato della presenza di edema settale alveolare e membrane ialine. Nella fase organizzativa si osservano consolidamenti, caratterizzati da sovver­timento dell’architettura alveolare, bronchiectasie da trazione e cisti.
• Il BAL dimostra un aumento della cellularità totale, segni di emorragia (globuli rossi, emosiderina), aumento dei neutrofili e raramente dei linfociti.
• Nel trattamento solitamente vengono utilizzati i corticosteroidi ad alte dosi (es. metilprednisolone 1 gr/die EV) da scalare lentamente, unitamente a terapia di supporto (ossigeno, ventilazione polmonare, antibiotici).

Polmonite interstiziale linfocitaria (LIP)

• È caratterizzata da una diffusa infiltrazione linfocitaria dell’interstizio che porta a un progressivo ispessimento dei setti alveolari ed è stata considerata come condizione pre-neoplastica poiché nel 30% dei casi progredisce verso il linfoma maligno. Solitamente colpisce maggiormente le donne e viene diagnostica­ta tipicamente nella quinta decade di vita. L’esordio dei sintomi è spesso lento, raramente progredisce fino alla fibrosi.
• Molti pazienti presentano una stabilizzazione della malattia, mentre un terzo dei pazienti progredisce verso la fibrosi diffusa.
• Istologicamente si osserva la presenza di un’importante infiltrazione interstiziale linfocitaria.
• Le immagini HRCT dimostrano alterazioni bilaterali diffuse prevalentemente ai lobi inferiori con nodulazioni linfatiche; tipicamente si osservano aree uniformi o focali di ground glass; nell’80% dei casi si riscontrano anche cisti a parete sottile in prossimità dei vasi che vengono spiegate con un meccanismo di chiusura a valvola dell’ostruzione bronchiolare per l’infiltrazione linfocitica.
• Nel BAL vi è un aumento dei linfociti.
• Non esiste un trattamento specifico, ma possono essere utilizzati i corticosteroidi o farmaci immuno-soppressivi nei pazienti più compromessi.

Fibroelastosi pleuroparenchimale (PPFE)

• È una forma rara, caratterizzata dallo sviluppo di fibrosi lungo le superfici pleuriche e sub-pleuriche del polmone, con coinvolgimento prevalente dei lobi superiori. Alcuni dati riportano un’associazione tra infezioni polmonari ricorrenti e sviluppo della PPFE, alcuni Autori la riportano come una reazione polmonare associata a malattia cronica del ricevente-verso-ospite dopo trapianto di midollo osseo. Istologicamente, si osserva ispessimento pleurico e fibrosi sub-pleurica.
• Il reperto radiologico è quello di un ispessimento pleurico aspecifico delle regioni apicali con consolidamenti polmonari sub-pleurici, simile a quello osservabile in altre infezioni polmonari croniche come la tubercolosi.
• I trattamenti farmacologici non influenzano significativamente il decorso della malattia; il trapianto polmonare rappresenta l’unica opzione utile.