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• Gli aneurismi dell’aorta toracica sono meno frequenti rispetto agli aneurismi dell’aorta addominale.
• L’aorta ascendente è il segmento più comunemente interessato nell’ambito degli . aneurismi dell’aorta toracica.
• L’angio-TC ed in alternativa l’angio-RM sno le modalità di imaging scelta per questa condizione.

Terminologia

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• Il diametro aortico normale varia in base all’età, al sesso e alla superficie del corpo.
• Un aneurisma è una dilatazione progressva di un segmento vascolare che deve essere almeno pari al 50% del calibro fisiologico normale di quel vaso.
• In generale, il termine aneurisma è usato quando il diametro assiale è >5,0 cm per l’aorta ascendente e >4,0 cm per l’aorta discendente. Quando l’aneurisma è ingrandito oltre il normale, ma non raggiunge la definizione di aneurisma, si parla di ectasia.

Epidemiologia

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• La maggior parte degli aneurismi si manifestano nella fascia d’età compresa tra i 50 e i 60 anni e l’incidenza è stimata a circa 7-8% ogni 100.000 pazienti/anno, con una predominanza maschile (M:F=3:1).

Presentazione clinica

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• Gli aneurismi toracici sono spesso scoperti accidentalmente spesso mediante altre indagini radiologiche (ad esempio come un RX del torace) fatto per altri motivi.
• La presentazione sintomatica di un aneurisma dell’aorta toracica può essere dovuta all’effetto di massa sulle vie aeree o sull’esofago o in alternativa possono presentarsi a causa di una complicazione associata, tra cui la rottura, fistole aorto-bronchiali o aorto-esofagee.
• Gli pseudo aneurismi dell’aorta toracica sono solitamente il risultato di un importante trauma toracico, sia penetrante che contundente, e comportano una mortalità molto elevata, con l’80-90% dei pazienti che muoiono prima di raggiungere l’ospedale.

Patologia

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• La dilatazione aneurismatica può interessare qualsiasi segmento dell’aorta toracica. Le porzioni più colpite in ordine di frequenza sono:
  • radice aortica / aorta ascendente: 60%;
  • arco aortico: 10%;
  • aorta discendente: 40%;
  • tratto al passaggio toraco-addominale: 10%.

Eziologia

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• Gli aneurismi dell’aorta toracica possono essere classificati in base al loro rapporto con la parete aortica:
• vero aneurisma:
  • aneurismi aterosclerotici (più comuni);
  • infiammatorio/aortite (artrite reumatoide, spondilite anchilosante, arterite di Takayasu, arterite a cellule giganti, sifilide);
  • malattia del tessuto connettivo (malattia di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos);
  • valvola aortica bicuspide;
  • uso massivo di chinolonici, soprattutto ciprofloxacina: i chinoloni favoriscono la perdita di integrità strutturale extracellulare;
• falso aneurisma:
  • post-traumatici;
  • post-operatori;
  • aneurismi micotici.
• Gli aneurismi dell’aorta toracica si associano spesso agli aneurismi cerebrali intracranici con una prevalenza di circa il 10%.

Caratteristiche radiologiche

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• La posizione e la forma degli aneurismi dell’aorta toracica sono variabili.
• Un aneurisma aortico, come qualsiasi aneurisma di qualunque altro distretto corporeo, può essere a morfologia sacculare o fusiforme.

RX

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• L’aorta toracica è solitamente visibile sia nella radiografia toracica in proiezione che in quella latero-laterale e se vi sono degli aneurismi questi di solito sono ben apprezzabili.
• Tuttavia, è difficile valutare con precisione le dimensioni effettive degli aneurismi a causa degli effetti dell’ingrandimento e spesso della scarsa visualizzazione delle dimensioni effettive dell’arteria.
• Talvolta le masse mediastiniche possono imitare gli aneurismi aortici.

Ecografia

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• A differenza degli aneurismi addominali, che di solito possono essere abbastanza agevolmente valutati e monitorati con l’ecografia, gli aneurismi dell’aorta toracica a causa della presenza di aria nei polmoni e delle strutture ossee della parete toracica non sono apprezzabili mediante l’ecografia transtoracica.
• L’ecocardiografia transesofagea può visualizzare gran parte dell’aorta discendente, ma a causa della sua natura invasiva non viene utilizzata di routine.

TC

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• L’angio-TC dell’aorta toracica è l’esame gold standard nella valutazione dell’aneurisma dell’aorta toracica, in quanto permette di definirne con esattezza le dimensioni, morfologia e visualizzare rapidamente il territorio vascolare interessato; inoltre può visualizzare sia il sacco che il lume e rilevare potenziali complicanze associate.
• Tipicamente gli aneurismi appaiono come dilatazioni del lume vascolare: le pareti possono essere sottili o ispessite dalla presenza di un trombo murale (circonferenziale o più frequentemente eccentrico).
• La malattia aterosclerotica calcifica è spesso identificata non solo nella parete di un aneurisma ma anche nelle arterie adiacenti.
• Se si è verificata la rottura o la formazione di ematomi, questi si apprezzano in adiacenza all’aorta, nella cavità pleurica sinistra o nel pericardio.

MR

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• La risonanza magnetica, in particolare l’angio-RM, ha il vantaggio di non utilizzare radiazioni ionizzanti o grandi volumi di contrasto iodato e ciò è particolarmente vantaggioso nei pazienti giovani con disturbi del tessuto connettivo.
• Tuttavia, esistono limitazioni nei pazienti con pacemaker e in quelli con funzione renale ridotta (per il rischio di fibrosi sistemica nefrogenica).

Angiografia (DSA)

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• Sebbene l’angiografia sia stata considerata a lungo il gold standard per l’imaging vascolare, è stata in gran parte sostituita dall’angio-TC e dall’angio-RM, che possono ottenere dati volumetrici 3D e sono in grado di valutare i tessuti molli extraluminali.
• L’angiografia è comunque utilizzata a scopi di radiologia interventistica endovascolare.

Complicazioni

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• rottura;
• embolizzazione distale;
• formazione di fistole:
  • fistola aorto-esofagea;
  • fistola aorto-bronchiale.

Trattamento e prognosi

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• La dilatazione da lieve a moderata dell’aneurisma può essere trattata in modo conservativo e monitorata.
• Quando il diametro raggiunge i 5-6 cm, il rischio di rottura è significativamente elevato e le opzioni di trattamento includono:
  • riparazione con intervento a cielo aperto;
  • riparazione endovascolare.
• In generale, quando possibile, la riparazione endovascolare è il trattamento di scelta, con ridotta morbilità e mortalità .
• La maggior parte dei pazienti con aneurismi dell’aorta toracica muore per una complicazione diretta dell’aneurisma (la più frequente è la rottura) o per altre complicazioni cardiovascolari.
• I principali fattori predittivi della rottura sono la dimensione e la velocità di crescita: la crescita media di un aneurisma toracico solitamente è inferiore a quella degli aneurismi addominali, tipicamente dell’ordine di 1-2 mm/anno.

Diagnosi differenziale

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• dissezione aortica;
• ulcera aterosclerotica penetrante;
• ematoma aortico intramurale;
• diverticolo di Kommerell: un’anomalia dello sviluppo dell’arco aortico caratterizzata dalla presenza di un diverticolo nella porzione prossimale dell’aorta discendente della configurazione dell’arco sinistro o destro, che comporta la presenza di un’arteria succlavia aberrante;
• fuso aortico: rigonfiamento circonferenziale in corrispondenza dell’aorta toracica discendente prossimale, appena oltre l’istmo aortico (variante anatomica normale);
• massa mediastinica (alla RX).

Immagine 01

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Immagine 01. RX torace mostrante un voluminoso aneurisma dell’aorta toracica discendente.

Immagine 02

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Immagine 02. L’angio-TC torace mostra un voluminoso aneurisma dell’aorta toracica non complicato.

Immagine 03

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Immagine 03. L’angio-RM torace mostra un voluminoso aneurisma dell’aorta toracica con marcata apposizione trombotica parietale.