Gli aneurismi dell’aorta toracica sono meno frequenti rispetto agli aneurismi dell’aorta addominale.
L’aorta ascendente è il segmento più comunemente interessato nell’ambito degli . aneurismi dell’aorta toracica.
L’angio-TC ed in alternativa l’angio-RM sno le modalità di imaging scelta per questa condizione.
Terminologia
Il diametro aortico normale varia in base all’età, al sesso e alla superficie del corpo.
Un aneurisma è una dilatazione progressva di un segmento vascolare che deve essere almeno pari al 50% del calibro fisiologico normale di quel vaso.
In generale, il termine aneurisma è usato quando il diametro assiale è >5,0 cm per l’aorta ascendente e >4,0 cm per l’aorta discendente. Quando l’aneurisma è ingrandito oltre il normale, ma non raggiunge la definizione di aneurisma, si parla di ectasia.
Epidemiologia
La maggior parte degli aneurismi si manifestano nella fascia d’età compresa tra i 50 e i 60 anni e l’incidenza è stimata a circa 7-8% ogni 100.000 pazienti/anno, con una predominanza maschile (M:F=3:1).
Presentazione clinica
Gli aneurismi toracici sono spesso scoperti accidentalmente spesso mediante altre indagini radiologiche (ad esempio come un RX del torace) fatto per altri motivi.
La presentazione sintomatica di un aneurisma dell’aorta toracica può essere dovuta all’effetto di massa sulle vie aeree o sull’esofago o in alternativa possono presentarsi a causa di una complicazione associata, tra cui la rottura, fistole aorto-bronchiali o aorto-esofagee.
Gli pseudo aneurismi dell’aorta toracica sono solitamente il risultato di un importante trauma toracico, sia penetrante che contundente, e comportano una mortalità molto elevata, con l’80-90% dei pazienti che muoiono prima di raggiungere l’ospedale.
Patologia
La dilatazione aneurismatica può interessare qualsiasi segmento dell’aorta toracica. Le porzioni più colpite in ordine di frequenza sono:
radice aortica / aorta ascendente: 60%;
arco aortico: 10%;
aorta discendente: 40%;
tratto al passaggio toraco-addominale: 10%.
Eziologia
Gli aneurismi dell’aorta toracica possono essere classificati in base al loro rapporto con la parete aortica:
vero aneurisma:
aneurismi aterosclerotici (più comuni);
infiammatorio/aortite (artrite reumatoide, spondilite anchilosante, arterite di Takayasu, arterite a cellule giganti, sifilide);
malattia del tessuto connettivo (malattia di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos);
valvola aortica bicuspide;
uso massivo di chinolonici, soprattutto ciprofloxacina: i chinoloni favoriscono la perdita di integrità strutturale extracellulare;
falso aneurisma:
post-traumatici;
post-operatori;
aneurismi micotici.
Gli aneurismi dell’aorta toracica si associano spesso agli aneurismi cerebrali intracranici con una prevalenza di circa il 10%.
Caratteristiche radiologiche
La posizione e la forma degli aneurismi dell’aorta toracica sono variabili.
Un aneurisma aortico, come qualsiasi aneurisma di qualunque altro distretto corporeo, può essere a morfologia sacculare o fusiforme.
RX
L’aorta toracica è solitamente visibile sia nella radiografia toracica in proiezione che in quella latero-laterale e se vi sono degli aneurismi questi di solito sono ben apprezzabili.
Tuttavia, è difficile valutare con precisione le dimensioni effettive degli aneurismi a causa degli effetti dell’ingrandimento e spesso della scarsa visualizzazione delle dimensioni effettive dell’arteria.
Talvolta le masse mediastiniche possono imitare gli aneurismi aortici.
Ecografia
A differenza degli aneurismi addominali, che di solito possono essere abbastanza agevolmente valutati e monitorati con l’ecografia, gli aneurismi dell’aorta toracica a causa della presenza di aria nei polmoni e delle strutture ossee della parete toracica non sono apprezzabili mediante l’ecografia transtoracica.
L’ecocardiografia transesofagea può visualizzare gran parte dell’aorta discendente, ma a causa della sua natura invasiva non viene utilizzata di routine.
TC
L’angio-TC dell’aorta toracica è l’esame gold standard nella valutazione dell’aneurisma dell’aorta toracica, in quanto permette di definirne con esattezza le dimensioni, morfologia e visualizzare rapidamente il territorio vascolare interessato; inoltre può visualizzare sia il sacco che il lume e rilevare potenziali complicanze associate.
Tipicamente gli aneurismi appaiono come dilatazioni del lume vascolare: le pareti possono essere sottili o ispessite dalla presenza di un trombo murale (circonferenziale o più frequentemente eccentrico).
La malattia aterosclerotica calcifica è spesso identificata non solo nella parete di un aneurisma ma anche nelle arterie adiacenti.
Se si è verificata la rottura o la formazione di ematomi, questi si apprezzano in adiacenza all’aorta, nella cavità pleurica sinistra o nel pericardio.
MR
La risonanza magnetica, in particolare l’angio-RM, ha il vantaggio di non utilizzare radiazioni ionizzanti o grandi volumi di contrasto iodato e ciò è particolarmente vantaggioso nei pazienti giovani con disturbi del tessuto connettivo.
Tuttavia, esistono limitazioni nei pazienti con pacemaker e in quelli con funzione renale ridotta (per il rischio di fibrosi sistemica nefrogenica).
Angiografia (DSA)
Sebbene l’angiografia sia stata considerata a lungo il gold standard per l’imaging vascolare, è stata in gran parte sostituita dall’angio-TC e dall’angio-RM, che possono ottenere dati volumetrici 3D e sono in grado di valutare i tessuti molli extraluminali.
L’angiografia è comunque utilizzata a scopi di radiologia interventistica endovascolare.
Complicazioni
rottura;
embolizzazione distale;
formazione di fistole:
fistola aorto-esofagea;
fistola aorto-bronchiale.
Trattamento e prognosi
La dilatazione da lieve a moderata dell’aneurisma può essere trattata in modo conservativo e monitorata.
Quando il diametro raggiunge i 5-6 cm, il rischio di rottura è significativamente elevato e le opzioni di trattamento includono:
riparazione con intervento a cielo aperto;
riparazione endovascolare.
In generale, quando possibile, la riparazione endovascolare è il trattamento di scelta, con ridotta morbilità e mortalità .
La maggior parte dei pazienti con aneurismi dell’aorta toracica muore per una complicazione diretta dell’aneurisma (la più frequente è la rottura) o per altre complicazioni cardiovascolari.
I principali fattori predittivi della rottura sono la dimensione e la velocità di crescita: la crescita media di un aneurisma toracico solitamente è inferiore a quella degli aneurismi addominali, tipicamente dell’ordine di 1-2 mm/anno.
Diagnosi differenziale
dissezione aortica;
ulcera aterosclerotica penetrante;
ematoma aortico intramurale;
diverticolo di Kommerell: un’anomalia dello sviluppo dell’arco aortico caratterizzata dalla presenza di un diverticolo nella porzione prossimale dell’aorta discendente della configurazione dell’arco sinistro o destro, che comporta la presenza di un’arteria succlavia aberrante;
fuso aortico: rigonfiamento circonferenziale in corrispondenza dell’aorta toracica discendente prossimale, appena oltre l’istmo aortico (variante anatomica normale);
massa mediastinica (alla RX).
Immagine 01
Immagine 01.RX torace mostrante un voluminoso aneurisma dell’aorta toracica discendente.
Immagine 02
Immagine 02. L’angio-TC torace mostra un voluminoso aneurisma dell’aorta toracica non complicato.
Immagine 03
Immagine 03. L’angio-RM torace mostra un voluminoso aneurisma dell’aorta toracica con marcata apposizione trombotica parietale.
