• Gli aneurismi intracranici rappresentano uno dei principali fattori di rischio per emorragia sub-aracnoidea mettendo a rischio la vita del paziente anche se la maggior parte delle volte sono asintomatici.
• Spesso coinvolgono l’arteria cerebrale media e la loro incidenza aumenta ad aumentare con l’età.

Presentazione clinica

• Solitamente la sua scoperta è accidentale.
• Quando si rompe la presentazione clinica è quella tipica dell’emorragia sub-aracnoidea, ovvero un esordio acuto caratterizzato da cefalea severa, nausea e vomito, rigidità nucale, perdita di coscienza e convulsioni; fino al 15% dei pazienti muore prima di giungere in ospedale.

Caratteristiche radiologiche

• L’imaging diagnostico è fondamentale per stabilire la diagnosi, per determinare le modalità terapeutiche, per il follow-up.
• L’angiografia rappresenta la metodica gold standard per l’imaging degli aneurismi intracranici grazie alla sua alta risoluzione spaziale e temporale.
• L’angio-TC e l’angio-RM rappresentano delle metodiche non invasive in tale diagnosi, con una accuratezza elevata, e pertanto è stato possibile riservare l’angiografia solo a scopi terapeutici o nei casi di diagnosi dubbia con tali metodiche. L’angio-TC e l’angio-RM vengono utilizzate per prendere decisioni chirurgiche grazie alla loro maggiore disponibilità e non invasività; in particolare l’angio-TC ha la capacità di delineare l’anatomia non vascolare circostante e di definire la presenza di calcificazioni, che possono modificare l’approccio chirurgico. Un rischio potenziale dell’imaging non invasivo è la mancanza di rilevare un piccolo aneurisma che potrebbe potenzialmente essere trattato al momento dell’intervento chirurgico. L’angio-TC e l’angio-RM possono essere sfruttate per determinare se esiste un’opzione endovascolare per un particolare aneurisma, ma in definitiva, l’angiografia viene in genere eseguita prima di decidere di procedere al trattamento endovascolare.

Angio-TC

• Presenta una accuratezza diagnostica simile a quella dell’angiografia, avendo il vantaggio del costo relativamente basso, della rapidità di acquisizione e della sua ampia disponibilità, ma lo svantaggio che spesso non è in grado di mostrare gli aneurismi più piccoli ed in certe sedi.
• Nella scansione a vuoto permette di definire se vi è presenza di emorragia sub-aracnoidea e le calcificazioni intravascolari; dopo somministrazione di mdc endovena mostrerà la presenza di eventuale ectasia vascolare, definendone sede, dimensioni e caratteristiche (gigante, trombizzato, ecc).

Angio-RM

• L’angio-RM con metodica TOF è la più comune tecnica usata per valutare gli aneurismi intracranici e viene spesso eseguita con ricostruzioni 3D: tale metodica offre una risoluzione elevata senza necessitare di somministrazione di contrasto. L’angio-RM TOF si basa sulle proprietà magnetiche intrinseche del sangue che scorre per generare il segnale: è importante notare che tale metodica non riproduce il lume del vaso, ma dipende dall’afflusso costante di sangue magnetizzato.
• L’acquisizione dopo somministrazione di gadolinio permette di  visualizzare meglio i vasi intracranici quando il segnale intrinseco è insufficiente o limitato da artefatti.
• Le sequenze T1 e T2 pesate sono utili per mostrare la presenza di eventuale trombo intraluminale e determinare più accuratamente le dimensioni degli aneurismi parzialmente trombizzati.

Angiografia

• Tecnica gold standard che fornisce informazioni più accurate sulla geometria dell’aneurisma, le dimensioni, la forma, ma anche il diametro dell’orifizio aneurismatico, la presenza di vasi efferenti dal collo o dal fondo aneurismatico che possono essere compressi durante il trattamento.
• L’angiografia, tuttavia, ha scarsa capacità di identificare il trombo intra-aneurismatico e le calcificazioni, che possono influenzare il processo decisionale clinico, poiché entrambi tali fattori incrementano significativamente la difficoltà del clipping microchirurgico e aumentano il rischio di ictus.

Immagine 01

Immagine 01. Angio-TC cerebrale mostrante aneurisma dell’arteria comunicante anteriore.

Immagine 02

Immagine 02. Angio-RM cerebrale, sequenza TOF, mostrante un aneurisma dell’arteria cerebrale media di destra.

Immagine 03

Immagine 03. Angiografia mostrante la presenza di un aneurisma cerebrale sacculare.