04.26 – Aneurismi intracranici

Gli aneurismi intracranici rappresentano uno dei principali fattori di rischio per emorragia sub-aracnoidea mettendo a rischio la vita del paziente anche se la maggior parte delle volte sono asintomatici.
Spesso coinvolgono l’arteria cerebrale media e la loro incidenza aumenta ad aumentare con l’età.

Presentazione clinica

Solitamente la sua scoperta è accidentale.
Quando si rompe la presentazione clinica è quella tipica dell’emorragia sub-aracnoidea, ovvero un esordio acuto caratterizzato da cefalea severa, nausea e vomito, rigidità nucale, perdita di coscienza e convulsioni; fino al 15% dei pazienti muore prima di giungere in ospedale.

L’imaging diagnostico è fondamentale per stabilire la diagnosi, per determinare le modalità terapeutiche, per il follow-up.
L’angiografia rappresenta la metodica gold standard per l’imaging degli aneurismi intracranici grazie alla sua alta risoluzione spaziale e temporale.
L’angio-TC e l’angio-RM rappresentano delle metodiche non invasive in tale diagnosi, con una accuratezza elevata, e pertanto è stato possibile riservare l’angiografia solo a scopi terapeutici o nei casi di diagnosi dubbia con tali metodiche. L’angio-TC e l’angio-RM vengono utilizzate per prendere decisioni chirurgiche grazie alla loro maggiore disponibilità e non invasività; in particolare l’angio-TC ha la capacità di delineare l’anatomia non vascolare circostante e di definire la presenza di calcificazioni, che possono modificare l’approccio chirurgico. Un rischio potenziale dell’imaging non invasivo è la mancanza di rilevare un piccolo aneurisma che potrebbe potenzialmente essere trattato al momento dell’intervento chirurgico. L’angio-TC e l’angio-RM possono essere sfruttate per determinare se esiste un’opzione endovascolare per un particolare aneurisma, ma in definitiva, l’angiografia viene in genere eseguita prima di decidere di procedere al trattamento endovascolare.

Presenta una accuratezza diagnostica simile a quella dell’angiografia, avendo il vantaggio del costo relativamente basso, della rapidità di acquisizione e della sua ampia disponibilità, ma lo svantaggio che spesso non è in grado di mostrare gli aneurismi più piccoli ed in certe sedi.
Nella scansione a vuoto permette di definire se vi è presenza di emorragia sub-aracnoidea e le calcificazioni intravascolari; dopo somministrazione di mdc endovena mostrerà la presenza di eventuale ectasia vascolare, definendone sede, dimensioni e caratteristiche (gigante, trombizzato, ecc).

L’angio-RM con metodica TOF è la più comune tecnica usata per valutare gli aneurismi intracranici e viene spesso eseguita con ricostruzioni 3D: tale metodica offre una risoluzione elevata senza necessitare di somministrazione di contrasto. L’angio-RM TOF si basa sulle proprietà magnetiche intrinseche del sangue che scorre per generare il segnale: è importante notare che tale metodica non riproduce il lume del vaso, ma dipende dall’afflusso costante di sangue magnetizzato.
L’acquisizione dopo somministrazione di gadolinio permette di visualizzare meglio i vasi intracranici quando il segnale intrinseco è insufficiente o limitato da artefatti.
Le sequenze T1 e T2 pesate sono utili per mostrare la presenza di eventuale trombo intraluminale e determinare più accuratamente le dimensioni degli aneurismi parzialmente trombizzati.

Tecnica gold standard che fornisce informazioni più accurate sulla geometria dell’aneurisma, le dimensioni, la forma, ma anche il diametro dell’orifizio aneurismatico, la presenza di vasi efferenti dal collo o dal fondo aneurismatico che possono essere compressi durante il trattamento.
L’angiografia, tuttavia, ha scarsa capacità di identificare il trombo intra-aneurismatico e le calcificazioni, che possono influenzare il processo decisionale clinico, poiché entrambi tali fattori incrementano significativamente la difficoltà del clipping microchirurgico e aumentano il rischio di ictus.

Immagine 01. Angio-TC cerebrale mostrante aneurisma dell’arteria comunicante anteriore.

Immagine 02. Angio-RM cerebrale, sequenza TOF, mostrante un aneurisma dell’arteria cerebrale media di destra.

Immagine 03. Angiografia mostrante la presenza di un aneurisma cerebrale sacculare.