Definizione

• L’anomalia di Ebstein della valvola tricuspide è una rara anomalia cardiaca congenita caratterizzata da un impianto più apicale della valvola rispetto all’anello per dislocamento in basso del suo lembo settale, che è anche displasico. Il dislocamento distale della valvola tricuspide causa “atrializzazione” della porzione di afflusso del ventricolo destro e, di conseguenza, riduce le dimensioni del ventricolo destro, che svolge un’effettiva funzione di pompa; inoltre, si manifestano rigurgito tricuspicalido e anomalie degli altri lembi valvolari.
• L’anomalia di Ebstein è determinata, durante lo sviluppo, dalla delaminazione incompleta della valvola tricuspide dal miocardio ventricolare verso la giunzione atrioventricolare, comportando vari gradi di attacco apicale del lembo valvolare settale e/o posteriore nel

Figura 1. Anomalia di Ebstein.

• Da un punto di vista diagnostico, è definita da uno spostamento verso l’alto del lembo settale > 0,8 cm/m2 di superficie corporea.
• Vi sono due classificazioni dell’anomalia di Ebstein: la classificazione anatomica di Carpentier e la classificazione ecocardiografica, che si avvale del punteggio GOSE (Glasgow Outcome Score Extended o Great Ormond Street Score).
• Classificazione anatomica di Carpentier:
  • tipo A – il volume del ventricolo destro vero è adeguato;
  • tipo B – il volume del ventricolo destro vero è ridotto, ma il lembo valvolare anteriore si muove liberamente;
  • tipo C – il volume del ventricolo destro vero è ridotto e il lembo anteriore è fortemente limitato nella mobilità e può causare una significativa ostruzione all’efflusso;
  • tipo D – completa atrializzazione del ventricolo destro, eccetto una piccola parte della sua componente infundibolare.
• La classificazione ecocardiografica si basa sul rapporto tra area combinata dell’atrio destro e del ventricolo destro atrializzato confrontandola con quella del ventricolo destro funzionale e quella del cuore sinistro. Si distinguono:
  • grado 1 – rapporto < 0,5;
  • grado 2 – rapporto 0,5-0,99;
  • grado 3 – rapporto 1-1,49;
  • grado 4 – rapporto ≥ 1,5.

Figura 2. normal impianto valvola tricuspide vs anomalia di Ebstein.

Epidemiologia

• L’anomalia di Ebstein rappresenta circa l’1% di tutte le anomalie cardiache congenite, con una prevalenza riportata di circa 1-5 su 200.000 nati vivi.
• Fu descritta per la prima volta nel 1866 da Wilhelm Ebstein in un giovane di 19 anni, deceduto con cianosi, che fin da bambino aveva lamentato dispnea e palpitazioni.
• Negli Stati Uniti, tra il 2003 e il 2006, circa il 3% delle morti neonatali è stata attribuibita ai difetti cardiaci congeniti dovuti all’anomalia di Ebstein.
• Alla Mayo Clinic, centro di riferimento americano per questa patologia, l’età media di diagnosi è risultata di 14 anni su 67 pazienti visitati.
• Non sono note le cause del difetto, ma certamente fattori genetici e ambientali giocano un loro ruolo. In rari casi l’anomalia di Ebstein è stata messa in rapporto con l’assunzione di litio nel primo trimestre di gravidanza o con infezioni virali, esposizione a vernici e marijuana. Benson e altri hanno trovato in sporadici casi una mutazione della trascrizione cardiaca del fattore NKX2.5. Sembrerebbe che anche l’età materna superiore a 39 anni si associ ad un maggior rischio di anomalia di Ebstein rispetto a madri di età compresa tra 20 e 24 anni.

Eziologia e patogenesi

• L’anomalia di Ebstein è una malformazione congenita, senza cause definitive.
• Caratteristico dell’anomalia di Ebstein è il suo ampio polimorfismo morfologico, secondario all’embriogenesi della malformazione. Infatti, embriologicamente i lembi tricuspidali, ad eccezione dei due terzi mediali della cuspide anteriore, originano da un lembo di tessuto miocardico che si distacca dallo strato più interno della parete ventricolare con un processo di “escavazione” che inizia all’apice del ventricolo e prosegue fino al giunto atrioventricolare; questo processo però rimane incompleto e non raggiunge l’anulus valvolare. Il lembo muscolare così formato dà origine nella sua parte craniale alle cuspidi valvolari, mentre, nella porzione apicale, va incontro ad un parziale riassorbimento con la formazione dei muscoli papillari e delle corde tendinee. Ciò che accade nell’anomalia di Ebstein è una delaminazione incompleta della valvola tricuspide dal miocardio ventricolare alla giunzione atrioventricolare che determina un impianto più apicale rispetto all’anello per dislocamento in basso dal suo foglietto settale e a volte del foglietto posteriore, perciò questi lembi sono aderenti alla parete del ventricolo destro.
• Da un punto di vista fisiopatologico, le deformità del lembo tricuspidale includono:
  • spostamento apicale dei lembi settale e posteriore;
  • grande lembo anteriore a vela;
  • corde tendinee accorciate che limitano il movimento;
  • assenza del lembo settale (raramente).
• Al dislocamento in basso del lembo settale conseguono gradi variabili di “atrializzazione” dell’area di afflusso del ventricolo destro, ovvero la porzione di ventricolo destro al di sopra dei lembi ad impianto anomalo risulta integrata funzionalmente nell’atrio; il cuore destro risulta dilatato.
• La severità del rigurgito tricuspidale dipende dall’entità del dislocamento dei lembi e dalla porzione atrializzata del ventricolo destro che, durante la sistole ventricolare, contrasta con il rimanente ventricolo causando un ritardo del flusso del sangue nell’atrio destro, accentuando così gli effetti del rigurgito tricuspidale. Ad aggravare l’emodinamica si aggiungono eventuali difetti associati come forame ovale pervio, stenosi o atresia polmonare, difetto interventricolare, tetralogia di Fallot, canale atrioventricolare, trasposizione congenitamente corretta dei grossi vasi, anomalie del cuore sinistro.

Fisiopatologia e sintomatologia

• Nel feto affetto si riscontrano ecograficamente anomalie cardiache, tra cui dilatazione del cuore destro, rigurgito tricuspidale, stenosi o atresia polmonare.
• I neonati possono risultare asintomatici o manifestare cianosi o sintomi di insufficienza cardiaca destra.
• Adolescenti e adulti possono essere asintomatici o manifestare intolleranza all’esercizio fisico, dispnea, fatica, dolore toracico, cianosi periferica e/o centrale, aritmie sintomatiche, sintomi associati all’aumento dell’insufficienza cardiaca destra.
• Nei soggetti con associato difetto interatriale si realizza uno shunt sinistro-destro, ma spesso destro-sinistro, con comparsa di cianosi e embolia paradossa.
• Anche aritmie ipercinetiche (frequente la tachicardia parossistica sopraventricolare) possono complicare il quadro clinico, in particolare se è presente un fascio di Kent a carico della parete libera destra o di quella postero-settale (15% dei casi). Infatti, il dislocamento in basso del lembo valvolare tricuspidale settale si associa ad una discontinuità del corpo fibroso centrale e dell’anello settale atrioventircolare, creando il substrato per lo stabilirsi di una connessione atrioventircolare accessoria e quindi di una preeccitazione ventricolare, mettendo il paziente a rischio di morte improvvisa.
• La presentazione clinica è molto variabile e dipende da:
  • età di insorgenza dei sintomi;
  • grado di spostamento dei lembi della valvola tricuspide (anche se i sintomi possono non essere correlati al grado anatomico della malattia);
  • conseguenze emodinamiche;
  • grado di atrializzazione del ventricolo destro.
• Il grado di severità della malattia può essere:
  • lieve – i pazienti di solito sono asintomatici per decenni senza alcuna limitazione funzionale;
  • moderato – i pazienti possono diventare sintomatici nell’adolescenza o all’inizio dell’età adulta;
  • grave – sintomatologia presente già in utero o alla nascita.
• I pazienti possono essere leggermente più bassi e avere un peso leggermente inferiore rispetto alla media della popolazione.
• La pressione venosa giugulare spesso risulta normale nonostante il rigurgito tricuspidale.
• All’auscultazione, i soffi cardiaci associati al rigurgito tricuspidale possono includere:
  • soffio sistolico di grado 2 o 3 a sinistra dello sterno;
  • seconda componente di S1 accentuata (chiusura ritardata del lembo anteriore a vela della valvola tricuspide – “segno della vela”);
  • ampia scissione di S2.
• Può essere presente clubbing digitale di vario grado.

Diagnosi

• Usualmente l’anomalia di Ebstein è diagnosticata nell’infanzia e anche in utero; spesso, però, la si individua solo in età adulta.
• Il sospetto di anomalia di Ebstein insorge quando:
  • nel feto si riscontrano anomalie ecografiche quali dilatazione del cuore destro, rigurgito tricuspidalico, stenosi o atresia polmonare;
  • in neonati, bambini, adolescenti e adulti insorgono cianosi e altri sintomi, come dispnea e affaticamento;
  • se l’elettrocardiogramma presenta segni di preeccitazione ventricolare che suggeriscono la sindrome di Wolff-Parkinson-White;
  • la presenza all’ecocardiografia di segni dello spostamento apicale del lembo settale della valvola tricuspide che confermano la diagnosi.

Panoramica dei test diagnostici

• Tra i test diagnostici abbiamo:
  • ecocardiografia fetale: utile a rilevare anomalie della valvola tricuspide, dilatazione del cuore destro, stenosi/atresia polmonare, idrope fetale;
  • nei neonati, bambini e adolescenti e raccomandati negli adulti (ACC/AHA Classe I, Livello C) vi sono:
    • ecocardiogramma transtoracico (TTE) per rilevare lo spostamento della valvola tricuspide;
    • elettrocardiogramma (ECG) per valutare il ritmo cardiaco;
    • radiografia del torace per valutare la gravità della cardiomegalia;
  • test da sforzo per determinare la capacità funzionale e la progressione della malattia in bambini e adulti.
• Test aggiuntivi per un ulteriore approfondimento diagnostico negli adulti sono:
  • pulsossimetria a riposo e/o durante l’esercizio (ACC/AHA Classe IIa, Livello C);
  • studio elettrofisiologico:
    • per la valutazione diagnostica se il paziente ha un’aritmia sopraventricolare documentata o sospetta (ACC/AHA Classe IIa, Livello B)
    • in caso di anamnesi positiva o se preeccitazione su ECG (ACC/AHA Classe IIa, Livello B);
  • ecocardiografia transesofagea doppler (TEE) se la TTE non è diagnostica (ACC/AHA Classe IIa, Livello B);
  • monitoraggio Holter ECG (ACC/AHA Classe IIa, Livello B);
  • angiografia coronarica per (ACC/AHA Classe IIa, Livello B):
    • valutazione preoperatoria se è prevista una riparazione chirurgica;
    • sospetto di malattia coronarica (CAD);
    • uomini ≥ 35 anni;
    • donne in premenopausa ≥ 35 anni con fattori di rischio per la malattia coronarica;
    • donne in postmenopausa;
  • cateterismo cardiaco (raramente richiesto).

Elettrocardiografia (ECG)

• L’ECG può essere considerato nei pazienti di tutte le età ed è raccomandato negli adulti (ACC/AHA Classe I, Livello C). Può mostrare:
  • ritmo sinusale normale;
  • grandi onde P (dette onde P dell’Himalaya) dovute all’ingrandimento dell’atrio destro;
  • blocco atrioventricolare di I grado (22-42% dei casi);
  • piccole onde q iniziali dovute all’allargamento dell’atrio destro;
  • schema QR in V1, che si estende a V4;
  • gradi variabili di blocco di branca destra;
  • preeccitazione ventricolare con vie anomale accessorie a conduzione retrograda unidirezionale (5-25% dei casi);
  • blocco di branca sinistra;
  • blocco atrioventricolare.

Radiografia del torace

• Può essere considerata in pazienti di tutte le età ed è raccomandata negli adulti (ACC/AHA Classe I, Livello C).
• Può mostrare cardiomegalia (a volte massiccia), ingrandimento dell’atrio destro, configurazione cardiaca globulare o a scatola, cuore a forma di palloncino con torsione stretta, piccole grandi arterie, radice aortica assente o quasi assente, tronco polmonare assente.
• Può anche risultare quasi normale se le anomalie cardiache sono lievi.

Figura 3. cardiomegalia all’RX torace.

Ecocardiografia

Figura 4. immagine ecocardiografica.

• L’ecocardiografia transtoracica bidimensionale a 4 camere (TTE)-Doppler è il miglior test diagnostico per rilevare anomalie della valvola tricuspide. Infatti, permette di identificare la lesione, valutare il grado di spostamento della valvola nel ventricolo destro e stabilire la gravità del rigurgito tricuspidale.
• L’ecocardiografia fetale è raccomandata come parte dello screening delle anomalie congenite e quando si sospetta un’anomalia cardiaca nel corso di un esame ecografico standard.
• L‘ecocardiografia transtoracica completa dovrebbe essere eseguita nei neonati e nei bambini con sospetta anomalia di Ebstein e dovrebbe essere eseguito da un ecocardiografista esperto in cardiopatie congenite.
• Si valutano l’anatomia e la fisiologia di: valvola tricuspide, valvola polmonare, atrio destro e ventricolo destro.
• I risultati possono includere:
  • spostamento apicale del lembo settale della valvola tricuspide > 0,8 cm/metro2 di superficie corporea (BSA) dall’inserzione del foglietto anteriore della valvola mitrale;
  • legatura del lembo settale o posteriore della valvola tricuspide sul setto o sulla parete ventricolare;
  • ventricolo destro atrializzato;
  • dilatazione dell’atrio destro;
  • stenosi polmonare o atresia polmonare funzionale.
• L’ecocardiografia tridimensionale in tempo reale può essere aggiunta all’ecocardiografia bidimensionale se sono necessarie ulteriori informazioni sull’anatomia della valvola tricuspide.
• Accertata la presenta della malformazione, è utile l’ecocardiografia transesofagea per la diagnosi definitiva e per evidenziare le forme rare di anomalie congenite associate.

Risonanza magnetica cardiaca (CMRI)

• La risonanza magnetica cardiaca può essere utile per valutare il grado del rigurgito della valvola tricuspide, il grado di smistamento da destra a sinistra, i volumi e la funzione ventricolare, le anomalie e le lesioni cardiache associate.
• L’anestesia generale è usata quando si esegue la CMRI sui bambini più piccoli.

Altri test diagnostici

• Il test da sforzo cardiopolmonare può aiutare a determinare la capacità funzionale e la progressione della malattia.

Gestione e trattamento

• Il trattamento è variabile in rapporto alla variabilità dei quadri clinici e prevede la gestione dello scompenso cardiaco e delle aritmie con farmaci e/o ablazione di eventuali vie accessorie e la correzione chirurgica con interventi palliativi o correttivi.

Gestione iniziale dei neonati con anomalia di Ebstein e cianosi

• Nei neonati l’anomalia di Ebstein, se sintomatica, si può presentare con un grave quadro di scompenso cardiaco o con i segni dell’ipossia a seconda che sia garantito o meno un flusso anterogrado attraverso la valvola polmonare ed a seconda della gravità dell’insufficienza tricuspidale.
• Considerare una o più delle seguenti opzioni di trattamento (come per qualsiasi altro neonato con cardiopatia cianotica):
  • infusione di prostaglandina E1 (la dose abituale di infusione è da 0,05 mcg/kg/minuto a 0,1 mcg/kg/minuto endovena) per mantenere la pervietà del dotto di Botallo;
  • ventilazione meccanica utilizzando la pressione media minima possibile e con volumi correnti di 10-15 mL/kg;
  • l’aggiunta di ossido nitrico e ossigeno può essere utile per diminuire la resistenza vascolare polmonare.
• Se il flusso anterogrado dal ventricolo destro alle arterie polmonari è adeguato all’ecocardiografia, si può procedere allo svezzamento dalla prostaglandina; se lo svezzamento non dovesse aver successo, si dovrebbe valutare la possibilità di eseguire la correzine chirurgica.
• In tal caso la riparazione biventricolare è una tecnica chirurgica efficace per i neonati con grave anomalia di Ebstein. 
• I neonati e i bambini che stanno bene clinicamente, invece, possono non aver bisogno di un intervento chirurgico per anni.

Bambini e adolescenti

• Il trattamento medico può includere diuretici, digossina e farmaci antiaritmici.
• Il trattamento chirurgico è indicato in caso di:
  • scompenso cardiaco di classe III o IV secondo la New York Heart Association (NYHA);
  • intolleranza progressiva all’esercizio fisico;
  • tachiaritmia resistente ai farmaci e/o non suscettibile di ablazione con catetere;
  • palpitazioni ricorrenti;
  • rapporto cardiotoracico > 0,65;
  • cianosi grave persistente;
  • altre anomalie significative.
• Le opzioni chirurgiche includono:
  • riparazione valvolare – è la scelta chirurgica più comune e determina un miglioramento del rigurgito tricuspidale, della capacità di esercizio e della gittata cardiaca in bambini, adolescenti e adulti con anomalia di Ebstein;
  • sostituzione della valvola tricuspide – valida nei pazienti con grave ipoplasia del ventricolo sinistro e ventricolo destro mal funzionante;
  • trapianto cardiaco per pazienti con grave disfunzione del ventricolo sinistro.

Adulti

• È importante prescrivere warfarin per l’anticoagulazione soprattutto nei pazienti con storia di embolia paradossale o fibrillazione atriale (ACC/AHA Classe I, Livello C). Se sono preponderanti i sintomi di insufficienza cardiaca destra, è consigliabile prescrivere farmaci maggiormente efficaci come diuretici, ACE inibitori o digossina; mentre per i pazienti con aritmie, possono essere necessari farmaci antiaritmici.
• La correzione chirurgica è raccomandata come trattatamento d’elezione nei pazienti con:
  • sintomi (ACC/AHA Classe I, Livello B);
  • rigurgito tricuspidale moderato (ESC Classe I, Livello C);
  • insufficienza cardiaca di classe funzionale III o IV secondo la New York Heart Association (NYHA) (ACC/AHA Classe I, Livello B; ESC Classe I, Livello C);
  • aritmie (ESC Classe I, Livello C);
  • deterioramento della capacità di esercizio (ACC/AHA Classe I, Livello B; ESC Classe I, Livello C);
  • cianosi (ACC/AHA Classe I, Livello B).
• Dovrebbe essere considerata come operazione primaria con raccomandazione classe ESC IIa, livello C nei pazienti con:
  • dilatazione progressiva del cuore destro;
  • ridotta funzione sistolica del ventricolo destro;
  • cardiomegalia progressiva sulla radiografia del torace.
• È raccomandata la ripetizione del trattamento per i pazienti con (ACC/AHA Classe I, Livello B):
  • grave rigurgito tricuspidale dopo la riparazione della valvola tricuspide;
  • disfunzione della valvola tricuspide bioprotesica con rigurgito sostanziale e/o stenosi.
• Tra gli interventi percutanei con catetere vi sono:
  • test elettrofisiologici e ablazione con catetere o ablazione chirurgica che dovrebbero essere considerati nei pazienti con aritmie (ACC/AHA Classe IIa, Livello B; ESC Classe I, Livello C);
  • chiusura isolata del difetto del setto atriale/forame ovale che dovrebbe essere considerato in pazienti con embolia sistemica documentata (classe ESC IIa, livello C) e nei pazienti con cianosi dopo un’attenta valutazione (Classe ESC IIb, Livello C).

Raccomandazioni per la partecipazione allo sPORT e all’attività sessuale

• I pazienti acianotici con lieve anomalia di Ebstein, dimensioni normali del ventricolo destro e nessuna evidenza di tachiaritmie atriali o ventricolari possono partecipare a tutti gli sport.
• I pazienti con anomalia di Ebstein con rigurgito tricuspidale moderato, se non presentano nessuna aritmia sul monitoraggio ECG Holter diversa dalla preeccitazione isolata, possono partecipare a sPORT a bassa intensità.
• I pazienti con grave anomalia di Ebstein non dovrebbero partecipare a nessuno sport.
• Dopo il trattamento chirurgico, la partecipazione a sPORT a bassa intensità può essere ragionevole per alcuni pazienti.
• L’attività sessuale è praticabile per la maggior parte dei pazienti con cardiopatia congenita che non hanno aritmie incontrollate, malattia valvolare grave e/o significativamente sintomatica, o insufficienza cardiaca scompensata o avanzata (AHA Classe IIa, Livello C).

Complicazioni e prognosi

• Le complicazioni dell’anomalia di Ebstein includono: morte cardiaca improvvisa, endocardite infettiva, embolia polmonare, embolia paradossa, insufficienza ventricolare destra.
• La morte intrauterina spontanea può verificarsi in feti con l’anomalia di Ebstein.
• La sopravvivenza neonatale riportata è del 56%-83% dopo 1 mese, 55%-71% dopo 1 anno.
• La prognosi è più favorevole in base all’età del paziente al momento della diagnosi.
• Si stima che la sopravvivenza a 10 anni nei neonati e nei bambini con anomalia di Ebstein sia dell’85%.
• Mentre, la sopravvivenza a 15 anni è stata riportata al 78% dopo la riparazione dell’anomalia della valvola tricuspide in età inferiore a 21 anni.
• Inoltre, i neonati con anomalia di Ebstein che non richiedono alcun intervento possono avere una maggiore sopravvivenza a lungo termine rispetto ai neonati che richiedono un intervento chirurgico.
• Il distress fetale e la presenza di stenosi/atresia polmonare si associano ciascuno a un aumento della mortalità nei neonati con anomalia di Ebstein.
• Invece, un maggiore peso alla nascita, la diagnosi dopo il primo giorno di vita e l’età materna più avanzata sono associati a una maggiore sopravvivenza a 1 anno nei neonati con difetti cardiaci congeniti critici.
• La necessità di farmaci, l’età < 12 mesi all’insorgenza dei sintomi e la ventilazione meccanica sono associati ad una maggiore mortalità nei bambini con anomalia di Ebstein.
• La presenza di un difetto del setto atriale e la maggiore età al momento del trattamento chirurgico si associano ad un aumento del rischio di eventi embolici paradossi in adulti con anomalia di Ebstein e grave rigurgito tricuspidale.
• Il Seattle Heart Failure Model può aiutare a stratificare il rischio di morte cardiovascolare e di altri eventi avversi in pazienti con malattie cardiache congenite.