Un ascesso cerebrale è un’area di necrosi focale circondata da una capsula che solitamente si sviluppa come conseguenza di una encefalite. È una condizione potenzialmente pericolosa per la vita del paziente e richiede una pronta diagnosi e trattamento.
L’agente microbiologico maggiormente responsabile è lo Streptococco (35-50% dei casi), in particolare lo S. pneumoniae, mentre dopo un intervento di neurochirurgia i germi più frequenti sono lo Staphylococcus aureus ed epidermidis. Nei neonati i germi maggiormente responsabili sono batteri Gram negativi, Streptococco di gruppo B ed E. coli, negli anziani e nelle donne in gravidanza la Listeria. Nei pazienti immunodepressi i germi maggiormente responsabili sono Toxoplasma gondii, Aspergillus fumigatus, Nocardia asteroidi, candida albicans, Listeria monocytogenes e Micobatterio.
Nel 25% dei casi il contenuto ascessuale è sterile.
I fattori di rischio per la diffusione ematogena includono:
shunt da destra a sinistra;
endocardite infettiva;
uso di droghe per via endovenosa;
infezione polmonare;
infezioni dei seni paranasali;
ascesso dentale;
sepsi sistemica.
Presentazione clinica
La presentazione clinica è aspecifica, con molti pazienti che non presentano chiari segni e/o sintomi flogistici e/o settici; in linea generale, quando presenti, una clinica correlabile all’aumento della pressione intracranica, convulsioni e deficit neurologici focali sono le forme più comuni di presentazione. Talvolta accade che gli ascessi si rompano nel sistema ventricolare, il che si traduce in un peggioramento improvviso e drammatico della presentazione clinica e questo si correla ad una prognosi sfavorevole.
Caratteristiche radiologiche
Sia la TC che la RM mostrano caratteristiche simili, sebbene la risonanza magnetica sia la metodica gold standard nella loro diagnosi, in quanto ha una maggiore capacità di distinguere un ascesso cerebrale da altre lesioni che mostrano un enhancement ad a cercine dopo somministrazione di gadolinio.
TC
Va effettuata una TC senza e con mdc. I reperti tipici sono:
bordo ipodenso esterno e bordo iperdenso interno (segno del doppio bordo) nella maggior parte dei casi;
anello di tessuto isodenso o iperdenso, tipicamente di spessore uniforme;
ipodensità centrale solitamente da materiale necrotico-colliquativo;
ipodensità del parenchima cerebrale circostante da edema vasogenico;
flogosi dei ventricoli, apprezzabile con un aumentato enhancement dell’ependima;
un idrocefalo ostruttivo, apprezzabile qualora ci sia una diffusione intraventricolare
RM
La risonanza magnetica è più sensibile della TC e rappresenta la metodica gold standard. Sebbene le lesioni mostrino un enhancement periferico a cercine che non è specifica di questa lesione, le sequenze pesate in diffusione (DWI) che mostrano una restrizione della diffusione centrale sono fondamentali per suggerire la diagnosi di un ascesso cerebrale piuttosto che di altre cause. Le sequenze di RM fondamentali per la diagnosi di ascesso cerebrale sono:
T1:
ipointensità centrale;
ipointensità periferica per edema vasogenico.
T2/FLAIR:
iperintensità centrale;
iperintensità periferica per edema vasogenico;
la capsula dell’ascesso può essere visibile come un bordo sottile mostrante segnale variabile da ipointenso a isointenso.
DWI /ADC:
generalmente si apprezza una restrizione del segnale DWI (iperintenso) centralmente con corrispettiva ipointensità nella mappa ADC.
SWI:
capsula ipointensa;
segno del doppio bordo: una linea iperintensa situata all’interno di una a bassa intensità.
T1 post gadolinio:
enhancement periferico a cercine;
aumentato enhancement dell’ependima se c’è flogosi dei ventricoli per loro interessamento.
Perfusione RM: rCBV è ridotto nell’edema circostante a differenza dei gliomi ad alto grado.
Spettroscopia RM: si osservano picchi elevati corrispondenti a lipidi/lattato, succinato, acetato e amminoacidi.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale comprende altre lesioni che mostrano un enhancement periferico a cercine, quali:
metastasi o glioma di alto grado (es glioblastoma multiforme);
infarto subacuto;
emorragia subacuta;
contusione cerebrale;
lesione demielinizzante.
Quando una lesione mostra sia un enhancement periferico a cercine sia una ristretta diffusione centrale, la gamma di diagnosi differenziale si riduce ulteriormente e sebbene tali aspetti sono più tipici e caratteristici dell’ascesso cerebrale, bisogna sempre considerare come diagnosi differenziale le metastasi cerebrali a contenuto necrotico.
Immagine 01
Immagine 01. RM encefalo (sequenza FLAIR) mostrante in sede fronto-parietale destra, a livello dei nuclei della base di destra e del corno posteriore del ventricolo laterale destro, una formazione rotondeggiante sfumatamente iperintensa, con associato edema limitrofo, che determina parziale compressione delle strutture ventricolari adiacenti, da riferire ad ascesso cerebrale.
Immagine 02
Immagine 02. RM encefalo con mdc mostrante in sede temporo-occipitale sinistra, una formazione rotondeggiante che mostra con cercine di intensa impregnazione contrastografica, con minimo edema circostante, da riferire ad ascesso cerebrale.
Immagine 03
Immagine 03. TC encefalo con mdc mostrante in sede frontale sinistra, una formazione rotondeggiante che mostra con cercine di intensa impregnazione contrastografica, con diffuso edema circostante ed a carico dei solchi cerebrali bi emisferici, soprattutto di sinistra, determinante minimo shift controlaterale della linea mediana, da riferire ad ascesso cerebrale.