degenerative: malattia di Lev, malattia di Lenegre;
IMA;
fibrosi idiopatica del sistema di conduzione;
post chirurgica o post RT;
Classificazione
blocchi AV e clinica
Il blocco AV si classifica in tre gradi, in funzione della sua gravità. In casi selezionati, un esame elettrofisiologico può fornire informazioni più precise sulla localizzazione del blocco di conduzione.
Blocco AV
di primo grado
Blocco AV I grado, si caratterizza per un intervallo PR prolungato (> 0.20 s). Il nodo SA produce un normale impulso elettrico che viaggia attraverso gli atri e nel nodo AV dove si blocca. Tale blocco e’ generalmente asintomatico e causato da un aumento del tomo vagale o da farmaci come i beta bloccanti.
Caso Clinico ECG 001
Referto: severo blocco AV di I grado; intervallo PR > 300 ms; onde P inglobate nell’onda T precedente.
Caso Clinico ECG 002
Referto: bradicardia sinusale con blocco AV di I grado; intervallo PR > 300 ms.
Caso Clinico ECG 003
Referto: RS con blocco AV di I grado; Intervallo PR 260 ms.
Blocco AV
di secondo grado
Ci sono 2 classi di blocco AV di secondo grado:
blocco AV II grado Mobitz I (Wenckebach): progressivo allungamento intervallo PR fino a che un impulso non viene condotto (cioè è presente un onda P senza il corrispondente QRS), poi la sequenza ricomincia. E’ causato solitamente da un eccesso del tono parasimpatico sul nodo AV. Secondo le linee guida attuali l’impianto di un pacemaker definitivo e’ indicato se il paziente presenta sintomi o se si tratta di un blocco infra-hissiano, anche con paziente asintomatico. Invece, nei blocchi sopra-hissiani asintomatici si deve considerare individualmente l’impianto di un pacemaker, soprattutto in pazienti anziani.
blocco AV II grado Mobitz II: non vi è allungamento progressivo PR (che ha lunghezza fissa), ma vi sono onde P non condotte spesso con pattern 2:1, 3:1 o 4:1. Spesso si manifesta con astenia, dispnea, sintomatologia vertiginosa o sincope. Tendenzialmente evolve in blocco completo (BAV di terzo grado) e richiede un monitoraggio attento e un pacemaker.
Caso Clinico ECG 004
Il primo indizio della presenza di un blocco AV di tipo Wenckebach in questo tracciato è il modo in cui i complessi QRS risultano raggruppati, separati da brevi pause (questo fenomeno generalmente rappresenta un blocco AV di II grado o la presenza di complessi atriali prematuri; raramente riflette la presenza di un blocco SA). Alla fine di ogni gruppo di QRS c’è un’onda P non condotta.
L’intervallo PR progressivamente da un battito all’altro;
Il pattern di Wenckebach qui è costituito da 5 onde P per 4 complessi QRS (rapporto di conduzione 5:4);
L’incremento dell’intervallo PR da un battito all’altro è modesto, ma si nota bene confrontando il primo della serie con l’ultimo;
L’intervallo PP è relativamente costante nonostante l’irregolarità dei QRS.
Caso Clinico ECG 005
Si tratta di un blocco AV di II grado Mobitz 1:
Gruppi di complessi QRS separati da P non condotte;
Il rapporto di conduzione P:QRS varia da 5:4 a 6:5;
Si noti la differenza nella durata dell’intervallo PR tra il primo e l’ultimo complesso della serie.
Caso Clinico ECG 006
Blocco AV di II grado Mobitz 1:
Progressivo allungamento intervallo PR seguito da onda P non condotta
Caso Clinico ECG 007
Blocco AV di Wenckebach associato a STEMI inferiore:
Nella maggior parte delle serie il rapporto di conduzione è 2:1, che rende più difficile l’identificazione del tipo di blocco AV (potrebbe essere Mobitz 1 o Mobitz 2);
C’è un singolo gruppo con rapporto 3:2, visibile al centro (complessi QRS 5 e 6). Osservando con attenzione di può vedere un’onda P non condotta che deforma l’onda T del complesso 6;
Una registrazione del tracciato continua ha mostrato che il paziente in questione ha un blocco AV di II grado Mobitz 1.
Caso Clinico ECG 008
Blocco AV di II grado Mobitz 1 in un paziente con pacing atriale seguito a chirurgia della valvola mitralica:
Si vedono i piccoli spikes atriali che precedono i QRS;
L’intervallo tra gli spikes aumenta progressivamente fino a che ne compare uno non condotto.
Caso Clinico ECG 009
Blocco AV di II grado Mobitz 2:
Alcune onde P non sono condotte, in questo caso senza un rapporto fisso P:QRS.
Non è presente progressivo allungamento intervallo PR.
Caso Clinico ECG 010
Questo è un esempio di blocco AV di II grado Mobitz 2 con rapporto fisso P:QRS:
Rapporto P:QRS è 2:1;
Frequenza atriale è circa 75 bpm;
La frequenza ventricolare è circa 38 bpm;
Le onde P non condotte sono sovrapposte alla fine di ogni onda T.
Quando è presente un rapporto fisso P:QRS non è sempre facile distinguere tra Mobitz 1 e 2, ma alcuni indizi possono aiutare:
Nel Mobitz 1 i complessi QRS sono generalmente stretti, perché il blocco di conduzione è localizzato a livello del nodo AV. Questo tipo di blocco migliora con terapia farmacologica con atropina e ha una prognosi complessiva benigna;
Nel blocco Mobitz 2 sono più tipici i QRS larghi, perché in genere il blocco di conduzione si verifica nel contesto di un pre-esistente LBBB o un blocco bifascicolare. Questo tipo di blocco peggiora con terapia con atropina e spesso progredisce verso blocco AV di terzo grado o asistolia;
Questa distinzione non è infallibile, infatti in circa il 25% dei casi di Mobitz 2, il blocco è localizzato nel fascio di His e quindi i QRS sono stretti. Viceversa, Mobitz 1 può verificarsi in presenza di un pre-esistente blocco di braca o ritardo di conduzione interventricolare, generando così un QRS largo;
L’unico modo per avere la certezza è osservare il paziente per un periodo di tempo in modo da avere un tracciato ecg lungo o averne di seriati, così da poter analizzare cosa accade all’intervallo PR. Probabilmente sarà possibile osservare, nella regolarità di un tracciato a rapporto fisso, sequenze di Wenckebach o tratti di blocco Mobitz 2 senza rapporto fisso, che orienteranno nella diagnosi.
Caso Clinico ECG 011
Referto: Blocco AV di II grado Mobitz 2 con rapporto 3:1; Frequenza atriale (frecce) circa 90 bpm;Frequenza ventricolare circa 30 bpm; Notare come la terza onda P sia contenuta quasi interamente nell’onda T precedente.
Caso Clinico ECG 012
Referto: Blocco AV II grado Mobitz 2 con rapporto 4:1; Frequenza atriale 140 bpm; Frequenza ventricolare 35 bpm; Un blocco AV di II grado con rapporto di 3:1 o superiore viene definito blocco AV avanzato; si distingue dal blocco AV di III grado perché è ancora conservata una certa relazione tra le onde P e i QRS.
Blocco AV di terzo grado
Blocco AV III grado o completo: l’attività atriale non è trasmessa ai ventricoli e vi è dissociazione AV. Onde P e complessi QRS hanno il loro ritmo regolare ma non hanno alcuna relazione reciproca. Sempre sintomatico, può causare bradicardia anche letale e pertanto richiede intervento in acuto. Il trattamento consiste nell’impianto di un pacemaker.
Caso Clinico ECG 013
Blocco AV III grado o blocco completo:
Associazione PP: le onde P sono presenti a ritmo regolare ma non sono condotte;
Associazione RR: i complessi QRS sono regolari ma non hanno rapporto con le onde P;
Dissociazione PR: atri e ventricoli lavorano senza relazione reciproca.
Caso Clinico ECG 014
Referto: Blocco AV completo; Frequenza atriale 85 bpm; Frequenza ventricolare 38 bpm; Nessuno degli impulsi atriali viene condotto al ventricolo; Il ritmo è mantenuto da un ritmo di scappamento giunzionale; Il sovraslivellamento ST indica che la causa del blocco è un IMA inferiore.
Caso Clinico ECG 015
Referto: Blocco AV completo con frequenza atriale di 60 bpm; Frequenza ventricolare 27 bpm; Nessuno degli impulsi atriali viene condotto dai ventricoli; C’è un lento ritmo di scappamento ventricolare.
Caso Clinico ECG 016
Referto: Blocco AV di terzo grado con frequenza atriale di 100 bpm; Frequenza ventricolare solo di 15 bpm; Questa situazione richiede trattamento urgente con atropina/isoprenalina e pacing.
Caso Clinico ECG 017
Referto: Blocco AV completo con dissociazione AV isoritmica; Frequenza atriale 85 bpm e ventricolare 42 bpm; È presente un ritmo di scappamento giunzionale; Poiché la frequenza ventricolare è circa la metà di quella atriale, a prima vista può sembrare un blocco AV di II grado Mobitz 2 con conduzione 2:1; Ad una osservazione più attenta si nota che l’intervallo PR varia, con alcune onde P inglobate nei QRS. La frequenza ventricolare è sempre regolare. Ciò conferma che gli impulsi atriali non sono condotti ai ventricoli;L’apparente relazione tra P e QRS è puramente casuale (dissociazione AV isoritmica).
Trattamento
E’ essenziale l’identificazione e trattamento eventuali patologie sottostanti. Le condizioni reversibili non necessitano di un pacemaker permanente. Includono:
Incremento del tono vagale;
Infezioni (miocarditi, endocarditi);
Squilibri elettrolitici (beta-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio);
Pazienti sintomatici con instabilità emodinamica potrebbero richiedere: atropina ev, in caso di arresto cardiaco epinefrina ev, per il supporto al circolo si possono utilizzare anche dobutamina e isoproterenolo e pacing temporaneo.
L’impianto PM e’ invece richiesto per:
Bradicardia sintomatica o pause > 3”;
Blocco AV II grado Mobitz I solo se sintomatici o se blocco infrahissiano;
