Il blocco di branca sinistra (BBSx) è un’anormalità della conduzione cardiaca in cui si ha una ritardata attivazione del VS che si contrae dopo il VD.

Infatti normalmente il setto interventricolare si depolarizza da sinistra a destra, originando piccole onde Q nelle derivazioni laterali. Nel BBSx la direzione è invertita (l’impulso arriva prima al VD perché la branca sinistra è bloccata). Di conseguenza il QRS dura di più (> 120 ms) e non ci sono le onde Q settali nelle derivazioni laterali. Invece troviamo onde R elevate nelle derivazioni laterali (I, V5-V6) e profonde onde S nelle precordiali destre (V1-V3) e a volte deviazione assiale sinistra. Inoltre dal momento che i ventricoli si attivano in maniera sequenziale (prima il destro, poi sinistro) la conformazione delle onde R assume un aspetto definito a “M”, perché sdoppiate.

Eziologia

È insolito che sia presente un BBSx in assenza di patologia organica. Le principali cause possono essere:

• Stenosi aortica;
• IMA: un BBSx di nuovo riscontro associato a dolore toracico è considerato indicatore di ischemia e tradizionalmente considerato uno dei criteri per la trombolisi;
• Ipertensione arteriosa;
• Cardiomiopatia dilatativa;
• Malattia di Lenegre: fibrosi primitiva del sistema di conduzione;
• Iperkaliemia;
• Tossicità digitalica.

Classificazione

BBSx incompleto.

Si verifica quando c’è un rallentamento o un ritardo di conduzione attraverso la branca sinistra, o diffusamente nelle fibre del Purkinje del miocardio ventricolare. Ciò causa un ampliamento del QRS dai 100 ai 120 ms e Perdita della onda “q” settale nelle derivazioni I e V5-V6. Tali derivazioni tendono ad assumere un aspetto simile all’ipertrofia VS e il tempo per il picco dell’onda R nelle derivazioni V4-V6 è superiore ai 60 ms.

BBSX completo.

Si sviluppa come risultato di un ritardo o blocco di conduzione all’interno della branca sinistra, il che porta ad una ritardata attivazione del miocardio ventricolare sinistro. In questo caso l’attivazione del VS origina dalla branca destra, in una direzione destra-sinistra opposta alla norma.

Diagnosi

Caratteristiche ECG del BBSx:
• QRS > 120 ms;
• Assenza onda “q” in I e V5-V6, in aVL possono ancora notarsi piccole q;
• Onda S dominante in V1;
• Ampia onda R monofasica nelle derivazioni laterali (aVL, I, V5-V6);
• Allungamento del tempo di picco dell’onda R (> 60 ms) nelle precordiali sinistre.

Più nel dettaglio, la morfologia del QRS può essere:
• Nelle derivazioni laterali:
o A forma di M;
o Dentata (notched);
o Monofasica;
o RS.
• In V1:
o rS (piccolo r, S profonda);
o QS senza onda R).

Caratteristiche che nel tracciato possono essere associate al blocco di branca sinistra:

• Discordanza: il tratto ST e l’onda T vanno sempre nella direzione opposta rispetto al vettore principale del QRS;
• Scarsa progressione onda R nelle precordiali;
• Deviazione assiale sinistra.

Da ricordare che quando nel tracciato ECG è presente un blocco di branca sinistra, non è possibile diagnosticare nessun’altra anomalia ventricolare sinistra.

Caso clinico ECG 001

Blocco di branca sinistra completo. L’allargamento del QRS permette di individuare il blocco di branca, osservando poi le precordiali V5-V6 si può stabilire che si tratta di blocco di branca sinistra (in questo caso QRS a morfologia RS).

Caso clinico ECG 002

Blocco di branca sinistra completo. L’allargamento del QRS permette di individuare il blocco di branca, osservando poi le precordiali V5-V6 si può stabilire che si tratta di blocco di branca sinistra (in questo caso QRS a morfologia dentata).

Caso clinico ECG 003

Blocco di branca sinistra completo. L’allargamento del QRS permette di individuare il blocco di branca, osservando poi le precordiali V5-V6 si può stabilire che si tratta di blocco di branca sinistra (in questo caso QRS a morfologia a M).

Caso clinico ECG 004

Blocco di branca sinistra incompleto: la morfologia del QRS è tipica ma il QRS non è > 120 ms.

Trattamento

La terapia del blocco di branca sinistro dipende dalla causa scatenante e di quanto questa sia grave e curabile.

Ad esempio, se dipende da un’alterazione elettrolitica, questa deve essere corretta. Se il paziente in questione ha in corso un IMA, deve essere sottoposto all’opportuno trattamento di rivascolarizzazione.

Se il blocco di branca sinistra è asintomatico e apparentemente non connesso a condizioni che necessitano di una terapia immediata, non è richiesto nessun trattamento specifico.