• Nel blocco fascicolare anteriore, il vettore settale si dirige a destra, in basso e in avanti, iscrivendo onde q in I e in aVL; in V6, invece, non compare di solito un’onda q (Immagine 02). Il vettore parietale punta in alto, a sinistra e indietro, e il vettore basale ancora in alto, a sinistra e indietro.
• I segni ECG del Blocco fascicolare anteriore sono:
  • deviazione assiale sinistra, a -30° o più in alto;
  • complessi qR in a VL e qR (eventualmente qRs) in I;
  • complessi rS in III e aVF e rS o RS in II;
  • onda S maggiore in III che in II derivazione (S3 > S2);
  • alterazioni secondarie di ST-T in I e a VL.
• Oltre a questi, che sono i segni principali, si può osservare:
  • deflessione intrinsecoide ritardata (≥ 50 ms) in aVL;
  • onda r terminale in a VR;
  • complessi difasici (RS, Rs, rS), senza onde q in V6;
  • onde q strette in V2-V3;
  • durata del QRS ≤ 0,12 s.

Deviazione assiale sinistra

---

• Poiché nel Blocco fascicolare anteriore il processo di attivazione del ventricolo sinistro genera forze medio-terminali dirette verso la parete antera-superiore del ventricolo, l’ẬQRS è necessariamente deviato a sinistra e in alto (Immagine 02). Non si può però precisare con esattezza quale sia il limite minimo di deviazione assiale per poter diagnosticare un blocco fascicolare: qualcuno ha proposto -45°, altri -30°, ma si tratta solo di opinioni perché, come accade per i blocchi di branca, anche i blocchi fascicolari possono presentarsi in forma incompleta.
• L’ Immagine 03 presenta tre elettrocardiogrammi schematici. In a l’ẬQRS è a -60° e vi sono tutti i segni del Blocco fascicolare anteriore (qR in I e aVL, rS in II III e aVF, R terminale in aVR, deflessione intrinsecoide ritardata in a VL, S3 > S2, alterazioni secondarie di ST-T in I e aVL): nessuno avrebbe dubbi sulla diagnosi. Il tracciato b presenta un quadro simile, ma la deviazione assiale è minore (-30°), le S meno profonde nelle derivazioni inferiori, la r in aVR meno alta, le anomalie di ST-T in I e aVL meno evidenti. Anche in questo ECG, però, la diagnosi di Blocco fascicolare anteriore è corretta, e sarebbe accettata dalla maggior parte dei cardiologi. Il tracciato e è simile agli altri due, ma con anomalie troppo sfumate per consentire la diagnosi: l’ẬQRS è a -20°, la ripolarizzazione in I e aVL è normale o quasi, e tutti gli altri aspetti caratteristici del Blocco fascicolare anteriore sono attenuati. Non è però difficile immaginare che i tre ECG appartengano allo stesso soggetto, affetto da ipertensione arteriosa, e siano stati registrati a cinque anni di distanza l’uno dall’altro: a 50 anni c, a 55 anni b e a 60 anni a. Se fosse in uso la dizione di Blocco fascicolare anteriore “incompleto” potremmo utilizzare tale diagnosi per il tracciato c; tuttavia, mentre per i blocchi di branca viene universalmente accettato che il disturbo di conduzione si esprima con una serie di quadri quantitativamente diversi fra loro, i blocchi fascicolari hanno, fino a oggi, solo una diagnosi qualitativa e non quantitativa. Chi interpreta l’ECG, però, sa che la deviazione assiale sinistra è uno spettro continuo, da -1 ° a -89°, e che il ritardo di attivazione della parete antero­superiore del ventricolo sinistro possiede una sua gradualità. Ma saprà pure che non ogni deviazione assiale sinistra corrisponde a un blocco fascicolare anteriore, e si limiterà a etichettare con questo termine solo i casi con ẬQRS a-30° o più in alto; per quelli con asse meno deviato non farà alcun commento o potrà tutt’al più utilizzare la dizione poco impegnativa di “lieve devia­zione assiale sinistra”.

Complessi qR in aVL e qR (o qRs) in I

---

• Poiché nel Blocco fascicolare anteriore il vettore 1 è diretto in basso e a destra, l’ECG mostra una q in I e aVL. A volte, tuttavia, quest’ onda può mancare in I (se la direzione del vettore è compresa fra+ 70° e +90°) o in entrambe le derivazioni per un’anomalia dell’attivazione settale, in grado di deviare il vettore iniziale a sinistra. Anche le forze terminali (vettore 3) si dirigono a sinistra, oltre che in alto e indietro, e non inscrivono onde S in I e aVL (Immagine 04 a).
• Tuttavia una piccola onda s può comparire in I derivazione (Immagine 04 b), espressione di forze dirette in alto e leggermente a destra (fra -90° e -120°). Un’onda S in aVL, invece, è del tutto inattesa nel Blocco fascicolare anteriore isolato, perché testimonia vettori terminali diretti nettamente a destra, cioè più a destra di -120° (Immagine 04 c). In questo caso è generalmente presente un blocco di branca destra, in grado di orientare i vettori terminali verso destra. Anche in assenza di altri segni caratteristici del blocco di branca destra, come un’onda r’ in V1 (morfologia rSr’), un quadro di Blocco fascicolare anteriore con onda S in aVL è fortemente suggestivo di contemporaneo blocco di branca destra.

Complessi rS in III e aVF e rS o RS in II, con S3 > S2

---

• La direzione verso il basso del vettore 1 fa sì che, nel blocco fascicolare anteriore, compaia un’onda r di modesto voltaggio nelle derivazioni inferiori. I vettori 2 e 3, poi, diretti in alto, inscrivono in queste derivazioni delle onde S profonde (Immagine 01). Nel blocco fascicolare anteriore, l’onda S è più ampia in III che in aVF e più ampia in aVF che in II. Per semplicità si afferma che S3 è maggiore di S2. Per spiegare questo segno, bisogna rappresentare il vettorcardiogramma dell’attivazione ventricolare sul piano frontale nel blocco fascicolare anteriore. Anche se schematizziamo, per motivi didascalici, l’attivazione ventricolare con tre soli vettori, è ovvio che esiste una larga serie di vettori istantanei la cui direzione è intermedia rispetto a quella dei tre vettori principali (Immagine 05 a). Se uniamo con una linea la punta di tutti i vettori, otteniamo un’ansa vettorcardiografica, che è il luogo dove si trova l’estremità dei singoli vettori (Immagine 05 a, b). È facile comprendere come nel Blocco fascicolare anteriore l’ansa del QRS abbia sul piano frontale una direzione antioraria, e che gran parte di essa sia contenuta nel quadrante superiore sinistro. La III derivazione, che ha il polo positivo a + 120°, “vedrà” come positive le forze dirette in basso, fino a +30° (parte rossa, tratteggiata, dell’ansa); quelle rivolte più in alto di +30° (parte blu dell’ansa), invece, proietteranno sulla metà negativa della linea di derivazione (Immagine 05 c). All’ECG, perciò, la r in III derivazione esprimerà i vettori diretti in basso fino a +30° e la S tutti quelli diretti più in alto di + 30°, che sono la maggior parte. In a VF, che ha il polo positivo a +90°, la r sarà costituita da una quantità maggiore (parte rossa, tratteggiata, dell’ansa) e la S da una quantità minore di vettori (parte blu dell’ansa) rispetto alla III derivazione (Immagine 05 d). Per questo motivo, aVF avrà una r più alta e una S meno profonda di quelle osservabili in III. Infine, la II derivazione avrà una r ancora più alta (parte rossa, tratteggiata, dell’ansa) e una S ancora meno profonda che in III o aVF (Immagine 05 e). Un blocco fascicolare anteriore, perciò, deve presentare S3 > S2 (in realtà S3 > SaVF > S2).
• Questo segno ha un’importanza grandissima per la diagnosi del blocco fascicolare anteriore, poiché esistono condizioni in cui, in presenza di apparente blocco fascicolare anteriore, l’onda S è maggiore in II che in III. Questi quadri non sono veri blocchi fascicolari, ma corrispondono spesso a blocchi di branca destra, la cui diagnosi è difficile per la mancanza del tipico aspetto rSr’ in V1.

Immagine 01

---

Immagine 01. Rappresentazione schematica della branca sinistra (BS), che si divide dando origine al fascicolo anteriore (FA) e al fascicolo posteriore (FP). Quando l’impulso percorre simultaneamente i due fascicoli (a) il vettore medio del QRS (freccia rossa) è diretto, sul piano frontale, in basso e a sinistra. Nel blocco del fascicolo anteriore (b) l’impulso è condotto solo dal fascicolo posteriore: il processo di attivazione raggiunge prima la parete intero-posteriore del ventricolo e poi si dirige in alto, verso la parete antera-superiore. Per questo motivo il vettore medio del QRS è diretto in alto e a sinistra. Nel blocco del fascicolo posteriore (e) l’attivazione coinvolge prima la parete antera-superiore del ventricolo sinistro e si trasmette poi a quella postero­inferiore. In questa situazione l’ÂQRS si dirige in basso e a destra.

Immagine 02

---

Immagine 02. Blocco fascicolare anteriore. Le sezioni mostrano l’andamento dei vettori della depolarizzazione (1,2,3) e della ripolarizzazione (T) ventricolare sul piano frontale (PF, a) e sul piano orizzontale (PO, b). In questa e nelle successive figure i vettori sono distinti con colori diversi, corrispondenti a quelli delle onde o delle parti di onde elettrocardiografiche generate dagli stessi vettori.

Immagine 03

---

Immagine 03. Gli elettrocardiogrammi schematici esprimono diversi gradi di deviazione assiale sinistra; i primi due corrispondono a diversi quadri di Blocco fascicolare anteriore (a, b); il tracciato e, invece, ha un ÂQRS a circa -20°, una deviazione assiale sinistra insufficiente a consentire la diagnosi di blocco fascicolare anteriore.

Immagine 04

---

Immagine 04. Gli schemi a, b e c differiscono per la direzione del vettore 3 e per la presenza/assenza di onde S in I e aVL. In c è presente, oltre al blocco fascicolare anteriore, anche un blocco incompleto di branca destra.

Immagine 05

---

Immagine 05. Nello schema a i vettori da 1 a 1O rappresentano ciascuno le forze espresse dall’attivazione ventricolare in un periodo di 1O ms. La linea curva che unisce le punte di tutti i vettori è l’ansa vettorcardiografica, rappresentata anche in b. Gli schemi c, d ed e mostrano la genesi delle onde R e S nelle derivazioni inferiori. In ciascuno degli schemi, la parte di ansa corrispondente ai vettori che proiettano sulla metà positiva della linea di derivazione è rappresentata in rosso, mentre la parte blu dell’ansa corrisponde ai vettori la cui proiezione è sulla metà negativa della linea di derivazione.

Blocco di branca destra senza anteriorizzazione delle forze terminali che simula un blocco fascicolare anteriore

---

• L’ Immagine 06 a mostra l’andamento vettoriale e la relativa ansa vettorcardiografica in un caso in cui è ritardata l’attivazione ventricolare destra, ma i vettori terminali non si dirigono, diversamente dall’atteso, in avanti. Sul piano orizzontale (Immagine 06 b) si osservano forze terminali dirette a destra e indietro, mentre sul piano frontale (Immagine 06 a) questi vettori tardivi si dirigono in alto e a destra, a circa -150°. L’ Immagine 06 c chiarisce come in III derivazione l’onda r sia dovuta ai vettori iniziali (parte rossa dell’ansa) e l’onda S alle forze intermedie (parte verde dell’ansa); le forze terminali, invece, essendo dirette intorno a -150° (parte blu dell’ansa), sono perpendicolari alla linea della III derivazione e non danno in questa alcuna deflessione. Al contrario, in II derivazione (Immagine 06 d) tutta la parte dell’ansa disegnata in verde, che rappresenta vettori diretti a sinistra più in alto di -30° o a destra e in alto (nel quadrante superiore destro), è responsabile della S. È evidente come la S sia maggiore in II che in III derivazione, elemento che contrasta con la diagnosi di blocco fascicolare anteriore.
• In realtà l’analisi dell’ECG rende chiaro come non si tratti di blocco fascicolare anteriore. Infatti compare una S non solo in I, ma anche in aVL, elemento quest’ultimo scarsamente compatibile con un Blocco fascicolare anteriore isolato.
• La diagnosi di blocco di branca destra non è semplice perché non compare in V1 alcuna onda r terminale, dato che le ultime forze sono dirette indietro sul piano orizzontale; tuttavia, la maggior ampiezza della S in II che in III rivela come l’ultima parte dell’attivazione ventricolare esprima forze dirette a destra e in alto, le quali possono provenire solo da aree ventricolari destre. Se tali vettori fossero stati diretti più in basso di-150°, avrebbero provocato la comparsa di un’onda r’ in III derivazione, rendendo più evidente la diagnosi di blocco di branca destra.
• L’ Immagine 07 presenta un ECG schematico caratteristico di blocco incompleto di branca destra che simula un blocco fascicolare anteriore. L’osservazione delle derivazioni I e II suggerisce a prima vista una marcata deviazione assiale sinistra, che viene però negata da aVF, dove il QRS risulta isodifasico. Inoltre, S2 > S3 e la presenza di un’onda s in aVL testimoniano la presenza di un blocco incompleto di branca destra che è difficile da riconoscere perché non si manifesta con il classico aspetto rSr’ in V1.
• Un altro elemento importante nella distinzione fra il blocco di branca destra senza deviazione anteriore delle forze terminali e il Blocco fascicolare anteriore è il voltaggio del QRS in aVL. Nel blocco fascicolare, questa derivazione presenta un complesso ventricolare di ampio voltaggio, poiché la maggior parte delle forze sono dirette in alto e a sinistra, così da essere presso a poco parallele alla linea di derivazione di aVL. Nel blocco di branca destra senza deviazione anteriore delle forze terminali, invece, esistono due gruppi di vettori, entrambi più o meno per­pendicolari alla linea di derivazione di aVL; le forze medie sono dirette in basso e a sinistra, all’incirca fra + 30° e +45°, e le forze terminali si rivolgono in alto, a -120° o poco più a destra. Visto che gran parte delle forze ventricolari sono quasi perpendicolari alla linea di aVL, questa derivazione registrerà complessi QRS di voltaggio relativamente basso (Immagine 08).
• In definitiva, la diagnosi di blocco di branca destra senza anteriorizzazione delle forze terminali (apparente blocco fascicolare anteriore) si basa sui segni seguenti:
  • deviazione assiale superiore di ÂQRS, con complessi prevalentemente negativi nelle derivazioni inferiori;
  • onda S maggiore in II che in III derivazione (S2 > S3);
  • complessi qRs in I e aVL;
  • basso voltaggio del QRS in aVL;
  • a volte complessi rSr’ in III derivazione ed eventualmente in aVF.

Alterazioni secondarie di ST-T in I e aVL

---

• Come in ogni disturbo di conduzione, quando si verificano alterazioni secondarie della ripolarizzazione i vettori ST e T sono opposti al vettore QRS. Nel blocco fascicolare anteriore, perciò, è possibile a volte riscontrare in I e aVL un ST sottoslivellato e/ o una T negativa. Queste anomalie depongono per un grado non minimo di disturbo di conduzione, poiché non compaiono se non in presenza di un marcato ritardo di attivazione della parete antera-superiore del ventricolo sinistro, con un QRS piuttosto largo, la cui durata è intorno a 0,12 s. Va sottolineato che le anomalie secondarie di ST-T espressione del Blocco fascicolare anteriore si osservano solo in I e aVL, mai in V5-V6. Il riscontro di alterazioni secondarie della ripolarizzazione nelle precordiali sinistre testimonia con elevata probabilità un’Ipertrofia ventricolare sinistra associata al blocco fascicolare.

Deflessione intrinsecoide ritardata in aVL

---

• Poiché la parete antera-superiore del ventricolo sinistro, verso la quale è rivolta la derivazione aVL, è attivata in ritardo nel blocco fascicolare anteriore, il fronte di depolarizzazione la raggiunge dopo 50 ms o più. Il tempo di inscrizione dell’oscillazione intrinsecoide in aVL (l’intervallo fra l’inizio del QRS e l’apice della R), perciò, misura almeno 0,05 s. Questo criterio, tuttavia, si riscontra solo per quadri di Blocco fascicolare anteriore “completo” o avanzato specialmente se la durata del QRS è di circa 0,12 se vi è una deviazione assiale sinistra rilevante, oltre -45°, mentre non viene osservato in presenza di forme minori del disturbo di conduzione, per cui la sua assenza non nega la diagnosi.

Onda r terminale in aVR

---

• Le forze terminali, dirette in alto e a sinistra, di solito più in alto di -60°, inscrivono un’onda r terminale in aVR in quasi tutti i casi di blocco fascicolare anteriore. Raramente, e solo in casi con modesto grado di ritardo e QRS piuttosto stretto, manca un’onda terminale positiva in aVR.

Complessi difasici (RS, Rs o rS) in V6, senza onde q

---

• Può sembrare strano, e a prima vista incomprensibile, il fatto che nel Blocco fascicolare anteriore la derivazione V6, posta teoricamente a 0° sul piano orizzontale, registri un complesso RS, e non qR, come sarebbe da attendersi. Infatti, essendo il vettore 1 diretto a destra, oltre che in basso, ci si aspetterebbe in V6 una q; inoltre, visto che le forze medio-terminali dell’attivazione ventricolare si dirigono a sinistra, oltre che in alto, non si comprende, a prima vista, perché compaia in V6 un’onda S, che teoricamente dovrebbe esprimere vettori terminali diretti a destra (Immagine 02). Il motivo di questa “stranezza” è che in realtà V6 non si trova sul piano orizzontale, ma su un piano obliquo rispetto al piano orizzontale che passa per il centro elettrico del cuore (Immagine 09). L’elettrodo esplorante di V6, infatti, è posto più in basso di dove sarebbe se fosse a livello del “vero” piano orizzontale. Se la linea di derivazione giacesse sul vero piano orizzontale (piano O, rosso), un vettore diretto in alto e relativamente poco a sinistra proietterebbe sulla metà positiva della linea di derivazione e darebbe perciò una deflessione positiva. Ma in realtà la linea di derivazione di V6 giace su un piano obliquo, non ortogonale rispetto al piano sagittale (piano O’, verde), per cui lo stesso vettore proietterà sulla metà negativa di questa linea di derivazione, dando luogo a una deflessione negativa. Questo è il motivo per cui nel Blocco fascicolare anteriore le forze terminali dell’attivazione ventricolare, essendo dirette decisamente in alto e poco a sinistra, a circa -75°, proiettano sulla metà negativa della linea di derivazione di V6. Se l’elettrodo esplorante viene spostato uno o due spazi intercostali più in alto, facendo in modo che la linea di derivazione si trovi davvero a livello del piano orizzontale, si osserva la riduzione o la scomparsa dell’onda S. La stessa circostanza che governa l’inattesa comparsa della S in V6 è anche responsabile della mancanza di onda q in questa derivazione. Nel blocco fascicolare anteriore, infatti, il vettore 1 è diretto nettamente in basso e leggermente a destra: poiché però la linea della derivazione V6 si trova su un piano obliquo rispetto al piano orizzontale (Immagine 10), questo vettore finirà per proiettare sull’emilinea positiva anziché su quella negativa, e non genererà una q, ma contribuirà a formare l’onda R. Ancora una volta, lo spostamento dell’elettrodo esplorante più in alto sarà in grado di far ricomparire la q in V6.

Onde q strette in V2 e V3

---

• È stato segnalato che nel Blocco fascicolare anteriore si osservano a volte in V2-V3 piccole onde q, che scompaiono registrando la derivazione uno spazio più in basso. Questo fenomeno dipende dal fatto che il vettore 1 è diretto decisamente in basso e leggermente in avanti. È così possibile che, se l’elettrodo esplorante si trova più in alto rispetto al centro elettrico del cuore, su un piano obliquo rispetto al piano orizzontale (Immagine 11), il vettore proietti sulla metà negativa della linea di derivazione. Le piccole onde q scompaiono quando l’elettrodo precordiale viene spostato uno spazio più in basso. Il meccanismo che governa la comparsa di queste onde q in V2-V3 è il medesimo responsabile della S in V6 illustrato in precedenza. Conoscere la possibilità che nel Blocco fascicolare anteriore non complicato compaiano piccole onde q in V2-V3 indica la necessità di essere cauti nel diagnosticare, in questa situazione, un infarto miocardico.

Durata del QRS ≤ O, 12 s

---

• Un ritardo di attivazione dovuto a un blocco fascicolare non può, in linea di massima, prolungare l’attivazione ventricolare oltre 0,12 s, perché una larga parte del ventricolo sinistro viene depolarizzata rapidamente a opera del fascicolo indenne. Se perciò si osserva un quadro di Blocco fascicolare anteriore tipico per morfologia ma con QRS molto largo, per esempio di 0,14 o 0,16 s, bisogna ammettere che il disturbo di conduzione sia più rilevante di un semplice blocco fascicolare. È spesso difficile dare un nome preciso a questo disturbo. In primo luogo occorre escludere la presenza di un blocco di branca destra associato: a volte, infatti, un blocco di branca destra che si associa al Blocco fascicolare anteriore è difficile da riconoscere. In alternativa si può considerare un disturbo generalizzato della conduzione intraventricolare sinistra, caratterizzato da un ritardo maggiore nell’ attivazione della parete ventricolare antera-superiore. In questo caso la diffusione del processo di depolarizzazione è ritardata in tutto il ventricolo sinistro, ma il ritardo è maggiore a carico della parete antera-superiore, per cui i complessi ventricolari hanno un aspetto morfologico suggestivo di Blocco fascicolare anteriore ma la loro durata eccede quella prevedibile, perché il ritardo coinvolge tutto il ventricolo sinistro e non solo la zona di pertinenza del fascicolo anteriore.

Diagnosi di Blocco fascicolare anteriore mediante l’analisi di una registrazione simultanea di due derivazioni

---

• La possibilità di registrare due o tre derivazioni contemporaneamente ha permesso di proporre, per il blocco fascicolare anteriore, alcuni criteri diagnostici fondati sull’analisi comparativa del tempo in cui s’inscrive l’apice dell’onda R e il nadir dell’onda S in alcune derivazioni. Nel blocco fascicolare anteriore, l’apice dell’onda R è più precoce in III che in II derivazione, ed è anche più precoce in aVL rispetto ad aVR. Queste misurazioni si eseguono celermente e senza difficoltà se le derivazioni vengono registrate simultaneamente e a elevata velocità di scorrimento della carta. Iniziamo ad analizzare la II derivazione. Nel blocco fascicolare anteriore, l’onda R (Immagine 12 a) è costituita da tutti i vettori (i vettori da 1 a 6) che proiettano sulla metà positiva della linea della II derivazione: l’apice della R corrisponde al vettore che ha la massima proiezione sulla linea, cioè il vettore 4; i vettori 1, 2 e 3 formano invece la branca ascendente dell’onda e i vettori 5 e 6 corrispondono alla branca discendente. I vettori 7 e 8, invece, proiettano entrambi sull’ emilinea negativa della derivazione e formano l’onda S; il nadir dell’onda corrisponde al vettore 8, che ha la massima proiezione sulla linea. Se ora analizziamo la III derivazione (Immagine 12 b), ci rendiamo conto che qui solo i vettori da 1 a 3 proiettano sull’ emilinea positiva della derivazione e formano la R; l’apice della R corrisponde al vettore 2, che è quello con la massima proiezione, mentre il nadir dell’onda S si inscrive in coincidenza con il vettore 7.
• Registrando simultaneamente le derivazioni II e III si osserva un apice di R più precoce in III che in II derivazione (l’apice dell’onda, infatti, corrisponde al vettore 2 in III e al vettore 4 in II), e anche una durata di R maggiore in II che in III. Allo stesso modo, si può dimostrare un nadir di S più precoce in III derivazione (vettore 7) che in II (vettore 8). Analogamente, l’apice della R è più precoce in aVL che in aVR. Per questi motivi, è stato ‘proposto di diagnosticare un Blocco fascicolare anteriore quando, in presenza di complessi rS in II e III (o RS in II e rS in III) e complessi con un’onda r o R terminale sia in aVR che in aVL, l’apice di R è più precoce in III che in II e più precoce in aVL che in a VR.

Diagnosi di Ipertrofia ventricolare sinistra in presenza di blocco fascicolare anteriore

---

• La deviazione assiale che accompagna il Blocco fascicolare anteriore può rendere più facile il riconoscimento di una coesistente ipertrofia ventricolare sinistra.
• Se, per la diagnosi di ipertrofia ventricolare, si utilizza il procedimento a punteggio di Romhilt ed Estes, l’asse deviato oltre -30° rappresenta da solo un valore di due punti sui quattro necessari; allo stesso modo, la direzione dei vettori verso sinistra e verso l’alto rende più facile raggiungere un indice di Lewis positivo (oltre + 17 mm), e anche il Cornell Voltage (R aVL + S V3) può superare più agevolmente i limiti richiesti (28 mm negli uomini e 22 mm nelle donne), perché gran parte dei vettori generati dalla depolarizzazione ventricolare si dirigono in alto e a sinistra, proiettando sulla metà positiva della linea di  aVL e incrementando quindi il voltaggio di R in questa derivazione. Nel contempo, il Blocco fascicolare anteriore può rendere più difficile la diagnosi di Ipertrofia ventricolare sinistra con i criteri tradizionali, perché provoca una riduzione del voltaggio di R in V6 senza incremento delle S nelle precordiali destre: perciò è meno probabile che la somma di SV1 + RV5 o RV6 (indice di Sokolow-Lyon) raggiunga la soglia di 35 mm.
• Per primo Rosenbaum, nella sua magistrale opera Gli emiblocchi, ha affermato che l’aumento della S in III derivazione oltre 1,5 mV, fenomeno caratteristico dell’ emiblocco che l’autore classifica come tipo IV, è fortemente suggestivo di ipertrofia ventricolare sinistra. Poiché la ricerca di Rosenbaum si è svolta in era pre-ecocardiografica, a supporto della diagnosi di ipertrofia non vengono riportati dati di confronto tra l’elettrocardiogramma e altre metodiche strumentali, ma solo elementi clinici. Molti degli elettrocardiogrammi presentati da Rosenbaum, e definiti come emiblocco anteriore tipo IV, tuttavia, sono inequivocabilmente espressivi di ipertrofia ventricolare sinistra. Dopo quello di Rosenbaum, pochi studi hanno preso in considerazione il riconoscimento dell’ipertrofia ventricolare associata a blocco fascicolare anteriore. Fra questi, uno ha introdotto un indice rappresentato dalla somma della S in III derivazione + il voltaggio totale (R+S) nella derivazione precordiale in cui esso è maggiore: quando tale indice è superiore a 30 mm si può diagnosticare un’ipertrofia ventricolare sinistra, con una specificità dell’87% e una sensibilità del 96%.
• Un altro criterio proposto è la somma di S in V1 + (R+S) in V5 o V6. Un valore di tale parametro ≥ 25 mm si associa a Ipertrofia ventricolare sinistra con ottimi valori di sensibilità e specificità. Uno studio che ha messo a confronto i due parametri sopra citati in una casistica di 48 soggetti con dimostrazione ecocardiografica di aumento della massa miocardica ha evidenziato per SIII + (R+S precordiale massima) una sensibilità del 74% e una specificità del 47%, mentre la somma di S in V1 o V2 + (RV6+SV6) ≥ 25 mm presentava sensibilità del 74 % e specificità del 67%.

Considerazioni sulla diagnosi di Ipertrofia ventricolare sinistra associata a blocco fascicolare anteriore

---

• Nonostante la scarsità degli studi sull’argomento e la loro relativa discordanza, i risultati che si ottengono nel riconoscimento dell’ipertrofia ventricolare in soggetti con Blocco fascicolare anteriore non sono peggiori di quelli che si raggiungono in assenza di disturbi di conduzione intraventricolare.
• La diagnosi è fattibile, ma diviene ancora più suggestiva quando inaspettatamente le derivazioni precordiali sinistre presentano le alterazioni secondarie della ripolarizzazione tipiche dell’ipertrofia ventricolare.
• Nel Blocco fascicolare anteriore isolato, infatti, è possibile osservare ST sottoslivellato e T negativa secondaria in I e aVL, ma non in V6; se quest’ultima derivazione mostra una R alta e anomalie secondarie della ripolarizzazione, l’associazione del disturbo di conduzione con l’ipertrofia è praticamente certa.
• Non deve sorprendere il fatto che la deviazione assiale sinistra, elemento caratteristico del blocco fascicolare, sia stata utilizzata come criterio per il riconoscimento dell’ipertrofia ventricolare sinistra.
• In realtà, non è l’ipertrofia in sé a deviare l’asse, ma il disturbo di conduzione; poiché però le stesse noxae che determinano l’aumento della massa miocardica ventricolare (ipertensione, cardiomiopatie, valvulopatie eccetera) sono anche in grado di alterare il fascicolo anteriore, che è la sezione più vulnerabile del sistema di conduzione intraventricolare sinistro, si realizza spesso la coincidenza fra ipertrofia ventricolare e blocco fascicolare anteriore, tanto che il riscontro della deviazione assiale sinistra rappresenta un elemento che indirettamente suggerisce l’ipertrofia.

Sindrome SI, SII, SIII

---

• Il blocco di branca destra incompleto senza anteriorizzazione delle forze terminali è stato spesso, in passato, denominato “sindrome SI, SII, SIII”, situazione caratterizzata dalla presenza di onde S in tutte e tre le derivazioni bipolari dagli arti. Questa dizione non ha più molta ragione di essere impiegata, sia perché il termine “sindrome” non dovrebbe essere applicato a un elettrocardiogramma, ma utilizzato per definire un insieme di segni e sintomi, sia perché la presenza di onde S nelle prime tre derivazioni periferiche è un fenomeno comune, spesso riscontrabile in soggetti normali, e testimonia solo che il vettore terminale dell’attivazione ventricolare è diretto in alto e a destra, così da proiettare sulla metà negativa delle linee di tutte e tre le derivazioni bipolari. Questo fenomeno ha ricevuto varie interpretazioni, non sempre contrastanti fra di loro nella sostanza: è stato ritenuto espressione di “punta indietro” del cuore, di un ritardo di attivazione ventricolare destra o di ipertrofia ventricolare destra, specialmente nelle Cardiopatie Congenite o nel cuore polmonare. Occorre sottolineare che le onde S contemporaneamente presenti in I, II e III rappresentano una deviazione dalla normalità solo quando sono profonde, specialmente se il loro voltaggio eccede o uguaglia, in una o più derivazioni, quello della r che le precede. Il fenomeno SI, SII, SII (è preferibile il termine fenomeno a quello di sindrome) può: essere una variante normale, se le onde S sono relativamente modeste; rientrare nel quadro dell’ipertrofia ventricolare destra, essendo, in questo caso, accompagnato da altri segni che suggeriscano l’ipertrofia; corrispondere a un blocco di branca destra incompleto senza anteriorizzazione delle forze terminali, se vi sono complessi prevalentemente negativi in II e III con S2 > S3; esprimere un blocco fascicolare anteriore, se l’ÂQRS è deviato in alto a sinistra ed è presente una piccola s in I (ma non in aVL) con S3 > S2.

Immagine 06

---

Immagine 06. Blocco di branca destra simulante un blocco fascicolare anteriore. Gli schemi a e b mostrano l’andamento dei vettori e le anse vettorcardiografiche sui piani frontale e orizzontale. La direzione posteriore delle forze terminali, provenienti dal ventricolo destro, impedisce che la derivazione V1 registri un’onda terminale positiva. Gli schemi c e d rappresentano la genesi del complesso QRS nelle derivazioni III e II. La S ha un voltaggio maggiore in II che in III derivazione, elemento che contrasta con la diagnosi di blocco fascicolare anteriore, e suggerisce un blocco di branca destra.

Immagine 07

---

Immagine 07. Elettrocardiogramma schematico che mostra un quadro di blocco incompleto della branca destra senza deviazione anteriore delle forze terminali, simulante un blocco fascicolare anteriore.

Immagine 08

---

Immagine 08. Complessi QRS di basso voltaggio in aVL nel blocco incompleto di branca destra senza deviazione anteriore delle forze terminali, simulante un blocco fascicolare anteriore. La maggior parte dei vettori sono relativamente perpendicolari ad aVL, così che la loro proiezione sulla linea di derivazione è minima.

Immagine 09

---

Immagine 09. Comparsa di un’onda S in V6 nel blocco fascicolare anteriore. Vengono rappresentati i tre piani ortogonali dello spazio: il piano frontale (F, grigio) il piano orizzontale (O, rosso) e il piano sagittale (S, azzurro). Il vettore terminale, diretto in alto e a sinistra, dovrebbe proiettare sulla metà positiva della linea di derivazione di V6, che è posta idealmente a 0° sul piano orizzontale, per cui ci si attende che dia origine, in questa derivazione, a una deflessione positiva. In realtà la posizione dell’elettrodo esplorante toracico è tale che il piano su cui giace la linea della derivazione V6 non è il piano orizzontale (O), ortogonale al sagittale, ma un piano obliquo rispetto a questo (O’, verde). Perciò la proiezione del vettore, che pure è diretto a sinistra, cade sulla metà negativa della linea di derivazione di V6. Per riaggiu­stare la situazione, occorre spostare più in alto l’elettrodo esplorante, riportando la linea di derivazione di V6 dal piano O’ al piano O, che è il vero piano orizzontale.

Immagine 10

---

Immagine 10. Mancanza dell’onda q in V6 nel blocco fascicolare anteriore. Vengono rappresentati i tre piani ortogonali dello spazio: il piano frontale (F, grigio), il piano orizzontale (O, rosso) e il piano sagittale (S, azzurro). Il vettore iniziale, diretto in basso e a destra, dovrebbe proiettare sulla metà negativa della linea di derivazione di V6, che è posta a 0° sul piano orizzontale, per cui ci si attende che dia origine, in questa derivazione, a una deflessione negativa, cioè a un’onda q. In realtà, la posizione dell’elettrodo esplorante toracico è tale che il piano su cui giace la linea della derivazione V6 non è il vero piano orizzontale (O), ortogonale al sagittale, ma un piano obliquo rispetto a quest’ultimo (O’, verde). Perciò la proiezione del vettore, che pure è diretto a destra, cade sulla metà positiva della linea di derivazione di V6′. Per riaggiustare la situazione, occorre spostare più in alto l’elettrodo esplorante, riportando la linea di derivazione di V6 dal piano O’ al piano O, che è il vero piano orizzontale.

Immagine 11

---

Immagine 11. Nel blocco fascicolare anteriore, il vettore settale è diretto decisamente in basso e leggermente in avanti, così da proiettare sulla metà positiva della linea di derivazione di V1. Se, tuttavia, l’elettrodo esplo­rante si trova non a livello del centro elettrico del cuore, ma più in alto, il vettore proietterà sulla metà negativa della linea di derivazione, così da originare una piccola q iniziale.

Immagine 12

---

Immagine 12. Andamento dei vettori sul piano frontale e relativa ansa vettorcardiografica nel blocco fascicolare anteriore. I vettori sono contrassegnati con numeri progressivi. In a e b sono rappresentate rispettivamente la II e la III derivazione. Le linee di derivazione sono raffigurate in verde, e le perpendicolari a esse con linee verdi tratteggiate. Le linee rosse permettono di identificare la proiezione di alcuni vettori sulle linee di derivazione. Nella parte inferiore della figura vengono riportate, ingrandite, le sezioni corrispondenti ai vettori iniziali e le proiezioni di alcuni di questi sulle linee di derivazione. La parte destra della figura mostra i QRS registrati simultaneamente in II e III derivazione. Le linee rosse verticali corrispondono all’apice di R e al nadir di S in III derivazione.