Dettagli
- Definizione
- Background
- Epidemiologia
- Eziologia e patogenesi
- Sintomatologia e EO
- Diagnosi
- Terapia
- Follow-up
- Complicazioni e prognosi
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07.03 – [07.02 – Lesioni precancerose] Cheratosi Attinica
Definizione
- La cheratosi attinica è una lesione cutanea molto frequente, che solitamente si localizza su aree fotoesposte come la testa, il collo, gli avambracci e le mani, tipicamente in pazienti anziani e con fototipo chiaro.
- Clinicamente si manifesta nella maggior parte dei casi come una piccola papula/chiazza squamosa ed eritematosa.
- La cheratosi attinica è considerata una potenziale precancerosi, che può progredire verso il carcinoma a cellule squamose, in percentuali che vanno dal 0,025% al 16% all’anno.
- Vi sono diverse manifestazioni della stessa malattia: AK, cheratosi solare, ipercheratosi senile, cheratoma senile, cheratosi senile, cheilite attinica (cheratosi attinica sul labbro).
Background
- Vi sono diversi tipi di pelle secondo la classificazione di Fitzpatrick:
- tipo I: pelle bianca pallida, si brucia sempre e non si abbronza mai;
- tipo II: pelle chiara, si brucia sempre, e poi col passare del tempo si abbronza, ma con difficoltà;
- tipo III: pelle bianca più scura, a volte lieve scottatura, si abbronza gradualmente;
- tipo IV: pelle marrone chiaro, a volte lieve scottatura, si abbronza facilmente;
- tipo V: pelle scura (come le persone provenienti dal subcontinente indiano e dalla regione mediterranea), si brucia raramente, si abbronza facilmente;
- tipo VI: pelle marrone scuro o nera, non brucia mai, si abbronza facilmente.
- Un concetto fondamentale nel contesto della cheratosi attinica è la “cancerizzazione di campo”, che descrive un’area anatomica con cambiamenti preneoplastici multifocali (ad esempio una zona di cute con un marcato danno attinico caratterizzato da lesioni cliniche e subcliniche) che richiedono una terapia locale diretta al campo.
- Nel contesto cutaneo, si può parlare di sindrome da neoplasia attinica quando si hanno almeno due carcinomi cheratinocitari (basalioma o spinalioma) negli ultimi 5 anni. Può essere considerata una malattia dovuta all’esposizione cronica ai raggi ultravioletti, che comporta cheratosi attiniche multiple, fotodanneggiamento, tumori a cellule basali, tumori a cellule squamose e un rischio cumulativo di nuovi tumori della pelle sempre maggiore.
Epidemiologia
- Gli anziani, in particolare quelli con la pelle chiara e residenti in zone particolarmente soleggiate, sono gli individui maggiormente affetti da cheratosi attinica. Questa precancerosi colpisce, inoltre, maggiormente gli uomini rispetto alle donne e i pazienti immunodepressi, come ad esempio i trapianti d’organo.
- La prevalenza aumenta con l’età:
- lesioni presenti nel 60% nelle persone (con pelle di tipo I-III) di età < 40 anni;
- lesioni presenti in circa l’80% delle persone (con pelle di tipo I-III) di età > 80 anni.
Probabili fattori di rischio
- Tra i probabili fattori di rischio troviamo: età avanzata, pelle chiara (tipi di pelle Fitzpatrick I-III), immunosoppressione cronica nei trapiantati d’organo, xeroderma pigmentoso, albinismo e leucemia linfatica cronica cutanea.
Possibili fattori di rischio
- Invece, tra i fattori di rischio possibili troviamo: uso eccessivo del lettino abbronzante, lavoro quotidiano all’esterno, infezione cutanea da papilloma virus umano, avvelenamento cronico da arsenico.
Eziologia e patogenesi
Cause
- La causa sottostante alla chetatosi attinica è l’esposizione cumulativa cronica alle radiazioni ultraviolette, che sembrano indurre mutazioni nel DNA dei cheratinociti. In particolare, i geni maggiormente coinvolti sembrano essere p53 e ras, che, quando mutati, causano una proliferazione cellulare incontrollata e la perdita dell’apoptosi, con la formazione di cheratinociti atipici nello strato basale, che porta quindi clinicamente alla cheratosi attinica. Un’ulteriore esposizione alla luce UV può indurre ulteriori mutazioni con progressione verso il carcinoma squamocellulare invasivo.
Sintomatologia e EO
Segni clinici
- Si presenta con macule o chiazze eritemato-squamose e ipercheratosiche, spesso sovrapposte tra di loro. Sono tipicamente distribuite nelle aree fotoesposte (viso, cuoio capelluto calvo, orecchie, collo, mani, avambracci, petto anteriore) e spesso sono circondate da segni di fotodanneggiamento come teleangectasie, iperpigmentazione a chiazze o ingiallimento della pelle.
- Può presentarsi sia come lesione singola ben definita (1-3 mm), sia come un insieme di più lesioni coprenti una vasta zona di cute, anche di diversi centimetri.
- Vi sono diverse tipologie:
- lesioni atrofiche, secche, squamose che insorgono su una base rossa senza margini distinti;
- papule o placche ipercheratosiche con squame o croste che possono presentare anche corni cutanei;
- cheratosi simile al lichen planus;
- cheratosi attinica pigmentata;
- cheilite attinica;
- cheratosi bowenoide.
- La palpazione della lesione è molto importante, in quanto l’indurimento o l’eccessiva morbidezza accentuata con la pressione laterale possono suggerire un cancro a cellule squamose precoce.
- Le lesioni delle labbra (cheilite attinica) possono mostrare: secchezza, squamosità, variazione di colore, atrofia, gonfiore, eritema, ulcerazione, ridotta demarcazione tra labbro interno e labbro cutaneo, leucoplachia.
- Dal punto di vista clinico, le cheratosi possono essere classificate in:
- grado 1: facilmente visibile, leggermente palpabile;
- grado 2: visibile e palpabile;
- grado 3: visibile, molto spessa e ipercheratosica.
Diagnosi
- La diagnosi è basata sull’ ispezione visiva e la palpazione. Le lesioni subcliniche possono essere rilevate dalla lampada di Wood dopo l’applicazione di un agente fotosensibilizzante.
- È necessario considerare la biopsia cutanea per escludere la malignità qualora fossero presenti caratteristiche sospette.
Diagnosi differenziale
- Tra le diagnosi differenziali possibili ci sono: carcinoma squamocellulare, carcinoma basocellulare, morbo di Bowen, lentigo solare, lentigo maligna e melanoma.
Panoramica dei test
- La biopsia risulta necessaria in presenza di alcune caratteristiche cliniche: lesioni di grandi dimensioni (> 1 cm), crescita rapida, ulcerazione, sanguinamento, indurimento sottostante, lesione ipercheratosica, dolore, morbidezza alla base della lesione, prurito, lesione ricorrente o refrattaria al trattamento precedente.
- A livello epidermico troviamo, in linea generale, ipercheratosi paracheratosica e aggregati atipici con cheratinociti pleomorfi nello strato cellulare basale, che possono estendersi allo strato granuloso e corneo. Inoltre, la giunzione dermoepidermica può essere irregolare, con sporgenze nel derma papillare.
- Nello specifico, nei diversi tipi di cheratosi attinica:
- ipertrofica, ipercheratosica: epidermide ispessita con aumento irregolare di cheratinociti anaplastici e pleomorfi, e proliferazione nel derma superiore, ma senza alcun segno di invasione;
- bowenoide: cellule anormali in tutta la profondità dell’epidermide che possono apparire simili alla malattia di Bowen, ma senza coinvolgimento follicolare;
- atrofica: epidermide atrofica con qualche segno di ipercheratosi e alcune cellule atipiche che possono sporgere nel derma formando strutture simili a dotti;
- acantolitico: acantolisi focale (separazione da altre cellule) a volte accompagnata da fessure visibili;
- lichenoide: infiltrazione densa a banda, che danneggia lo strato di cellule basali;
- pigmentato: aspetto iperpigmentato con melanofagi nel derma superficiale e aumento della melanina, in particolare nello strato basale.
- L’illuminazione alla luce di Wood può aiutare a visualizzare la cheratosi attinica nelle forme subcliniche, emettendo una fluorescenza rosa o rosso mattone. La procedura comprende: l’applicazione di un agente fotosensibilizzante (estere metilico di acido 5-aminolevulinico (MAL) o acido 5-aminolevulinico (5-ALA) per 3 ore, la rimozione della crema fotosensibilizzante e successivamente l’illuminazione con la lampada di Wood.
Terapia
- La principale indicazione per il trattamento delle cheratosi attiniche è sicuramente la riduzione del rischio di progressione verso un cancro cutaneo invasivo, soprattutto nei pazienti a più alto rischio di progressione con lesioni multiple e caratteristiche cliniche suggestive. Tuttavia, si possono trattare anche per motivi estetici, se creano irritazione o se il paziente è immunocompromesso.
- L’approccio al trattamento varia in base alle caratteristiche della lesione. Infatti, per la cheratosi attinica lieve, o non si esegue nessun trattamento o si effettua solo una terapia emolliente. Se, invece, vi è una lesione solitaria o comunque poche lesioni, si potrà considerare la crioterapia con azoto liquido, associata a tassi di guarigione del 69-99% e molto più efficace di laser a CO2 a lungo termine. I farmaci topici invece possono essere considerati nelle lesioni singole se queste sono presenti su viso, cuoio capelluto e dorso delle mani, ricordando che, qualora le caratteristiche cliniche fossero sospette, sarà necessario considerare la biopsia per escludere un carcinoma invasivo.
Farmaci topici per la cheratosi attinica
- I farmaci topici sono molto utili nelle lesioni multiple, soprattutto se confluenti e localizzate su viso, cuoio capelluto e dorso delle mani. Uno degli svantaggi è che i tassi di successo dipendono principalmente dall’aderenza del paziente alla terapia. Le terapie topiche disponibili sul mercato comprendono: imiquimod, diclofenac, ingenol mebutate e il fluorouracile al 5%. Purtroppo, vi sono prove limitate riguardo all’efficacia comparativa tra i vari farmaci topici, ma diclofenac 3% sembra avere tassi di efficacia inferiori se confrontati 20-24 settimane dopo il trattamento. Mentre il Fluorouracile al 5% sembrerebbe essere più efficace a 1 anno rispetto agli altri negli adulti con lesioni multiple della testa.
Livello 2
- Come terapia di secondo livello si può considerare la terapia fotodinamica (PDT) per lesioni sottili o moderatamente spesse, in particolare in zone con lesioni multiple, come il cuoio capelluto o il dorso delle mani, o zone caratterizzate da guarigione lenta (come la parte inferiore della gamba).
- Spesso si usa una combinazione di più trattamenti per aumentarne l’efficacia:
- uso di farmaci topici prima o dopo la crioterapia o la terapia fotodinamica;
- laser frazionati prima della terapia fotodinamica;
- trattamento sequenziale con courettage, fluorouracile (5-FU) e terapia fotodinamica per eliminare la cheratosi attinica in pazienti con storia di trapianto di organi solidi.
- Altri trattamenti disponibili sono la dermoabrasione e il laser.
Livello 3
- Se le lesioni sono refrattarie a tutti i trattamenti proposti precedentemente bisogna considerare la biopsia per escludere il carcinoma a cellule squamose o in ultima analisi si può proporre il courettage completo della lesione.
- Per la cheilite attinica, i dati di efficacia sono molto limitati. Le terapie disponibili sono sempre le medesime: crioterapia per aree singole ben localizzate, terapia fotodinamica, trattamento laser, 5-fluorouracile topico o imiquimod,
- Nei pazienti con trapianto d’organo, dopo la rimozione anche di una sola cheratosi attinica, è necessario considerare un trattamento preventivo con una terapia topica o fotodinamica.
- La protezione solare è fondamentale per tutti i pazienti con cheratosi attinica. Questa deve essere necessariamente ad ampio spettro con fattore di protezione solare (SPF) ≥ 30. Il paziente dovrà inoltre evitare le ore di sole di punta e indossare un abbigliamento protettivo adeguato.
Follow-up
- La visita dermatologica di controllo in pazienti con lesioni da cheratosi attinica sarebbe da fissare:
- ogni 3 mesi per pazienti immunosoppressi (per esempio, pazienti trapiantati, pazienti con HIV/AIDS);
- ogni 6 mesi per i pazienti con fotodanneggiamento grave (≥ 20 lesioni da cheratosi attinica);
- ogni 12 mesi per i pazienti con fotodanneggiamento moderato (< 20 lesioni di cheratosi attinica).
- Nessuna caratteristica clinica della cheratosi attinica identifica con esattezza quale lesione può diventare maligna, ma la progressione precoce al carcinoma a cellule squamose può essere indicata da: aumento dell’eritema, ispessimento o alterazione della lesione, cambiamento di dimensione, morbidezza nella base eritematosa di una lesione squamosa. (si può togliere perché ridondante)
Complicazioni e prognosi
- Una delle complicazioni più temibili della cheratosi attinica è la progressione verso il morbo di Bowen (carcinoma a cellule squamose in situ) o il carcinoma squamocellulare invasivo. Di seguito ci sono alcune percentuali di progressione:
- Il rischio di una singola cheratosi attinica che progredisce a carcinoma squamocellulare è stimato da 0,025% a 16% per anno;
- Il rischio del paziente con circa 8 cheratosi attiniche di sviluppare un carcinoma squamocellulare è stimato dal 6% al 10% in 10 anni.
- Tra le complicazioni, seppur rare, della terapia topica troviamo invece la dermatosi pustolosa erosiva del cuoio capelluto (EPDS).
Prognosi
- La storia naturale delle cheratosi attiniche è molto variabile. Queste lesioni, infatti, possono regredire, persistere o progredire per diversi anni verso il carcinoma a cellule squamose (SCC). Circa il 15%-25% regredisce spontaneamente nel corso di 1 anno, ma alcune di queste (circa il 15%) possono ripresentarsi. In particolare, vi è un alto tasso di recidiva in pazienti con trapianto d’organo che assumono immunosoppressori. La progressione maligna può essere sospettata clinicamente quando la lesione ha caratteristiche sospette, come grandezza (> 1 cm), crescita rapida, ulcerazione, sanguinamento, indurimento sottostante, lesione ipercheratosica, morbidezza della base della lesione, prurito, dolore, recidiva o resistenza al trattamento.
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Immagine 01. Multiple cheratosi attiniche sul cuoio capelluto, caratterizzate da lesioni eritemato-squamose.
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Immagine 02. Cheratosi attinica ipercheratosica di grado 3.
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Immagine 03. Corno cutaneo: importante valutare la base della lesione per differenziare una cheratosi attinica da un carcinoma squamocellulare.
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Immagine 04. Cheilite attinica.
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Immagine 05. Istopatologia della cheratosi attinica: ipercheratosi paracheratosica e displasia dei cheratinociti basali.
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Immagine 06. Dermatoscopia di cheratosi attinica di grado 2: tipico pattern “a fragola”, caratterizzato da base eritematosa intervallate dagli sbocchi follicolari.