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Definizione

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• La dermatite seborroica (anche detta eczema seborroico, forfora o piritiasi capitis) è una condizione della pelle caratterizzata da eritema e desquamazione in aree con un’alta concentrazione di ghiandole sebacee.
• È comune negli adolescenti e nei giovani adulti, ma si può trovare anche negli adulti oltre i 50 anni. È più comune negli uomini e può essere associata a determinate condizioni mediche, come la malattia di Parkinson.
• La dermatite seborroica ha un’eziologia incerta e una patogenesi multifattoriale, ma alla base della malattia vi è molto probabilmente l’infezione dal lievito Malassezia. Tende, inoltre, ad essere una condizione cronica, con riaccensioni e remissioni spontanee, ed è soggetta a recidiva dopo il trattamento.

Epidemiologia

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• La dermatite seborroica è più comune nei maschi, in particolare negli adolescenti e giovani adulti, con il picco a 40-60 anni.

• La prevalenza stimata di dermatite seborroica nella popolazione generale si attesta tra l’1% e il 10%, con un aumento negli individui immunodepressi, in cui si arriva fino al 30%-85%. In questi casi, come nell’infezione da HIV e nei trapiantati d’organo, la dermatite seborroica può essere anche di gravità maggiore.
• L’ incidenza complessiva nei bambini da 0 a 17 anni è di 5,1 casi per 1.000 persone all’anno, ma è variabile in base all’età.
• Altre condizioni mediche associate sono: pancreatite cronica alcolica, epatite C, alcuni tumori maligni, discinesia tardiva, disturbi dell’umore e malattie genetiche, come la Sindrome di Down, la malattia di Hailey-Hailey (causata da una mutazione genetica di ATP2C1 e caratterizzata da vesciche ed erosioni della pelle, in particolare del collo, ascelle e genitali) e la sindrome cardiofaciocutanea.

Eziologia e patogenesi

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• L’ eziologia della dermatite seborroica è multifattoriale, con fattori predisponenti sia interni all’ospite (livello androgenico e composizione lipidica della superficie della pelle, influenze neurologiche e immunologiche sulla pelle) che esterni, come l’infezione cutanea da Malassezia.
• Il lievito Malassezia è un normale saprofita della flora cutanea umana che, in determinate condizioni favorevoli, può diventare patogeno, in particolare nelle zone del corpo ad alto contenuto di lipidi, che ne favoriscono la crescita. La concentrazione fungina è direttamente proporzionale alla gravità della dermatite seborroica, in quanto ad elevate concentrazioni riduce la barriera protettiva della pelle. In conseguenza di ciò, il trattamento antifungino è altamente efficace per il trattamento di questa condizione. Tra le 13 specie di Malassezia riconosciute fino ad oggi, M. restricta e M. globosa sono considerate le specie più importanti nella patogenesi della dermatite seborroica,
• Altri fattori che possono essere associati alla dermatite seborroica sono: carenza di zinco, in quanto quest’ultimo regola la produzione di sebo per la sua attività antiandrogena attraverso l’inibizione della 5 alfa-reduttasi, stress emotivo e la stagione invernale.
• La componente genetica è importante nello sviluppo della dermatite seborroica. Infatti, essa è più frequente in determinate condizioni genetiche, come nella sindrome di Down, malattia di Hailey-Hailey e sindrome cardiofaciocutanea. Anche mutazioni del gene Act1 (traf3ip2), legato ai recettori dell’interleuchina 17 sono state identificate come fattore predisponente, dopo aver osservato le ricorrenze di tali mutazioni in fratelli con dermatite seborroica recidivante. Inoltre, il deficit di biotinidasi, responsabile dell’assorbimento intestinale di biotina, è considerato come possibile fattore predisponente.

Patogenesi

• Dal punto di vista patogenetico, si tratta di un disturbo infiammatorio cronico della pelle con interazioni tra molteplici fattori predisponenti, sia endogeni che esogeni. Di particolare rilevanza è l’infezione cronica da Malassezia, che provoca una serie di cambiamenti cutanei, responsabili poi della dermatite seborroica:
  • il lievito invade lo strato corneo, rilasciando lipasi che portano alla formazione di acidi grassi liberi e causano l’inizio di processi infiammatori. L’infiammazione causa quindi l’iperproliferazione dello strato corneo con desquamazione e la differenziazione incompleta dei corneociti, che altera la barriera dello strato corneo e ne compromette la sua funzione. Lo stress ossidativo, dovuto alla sovrapproduzione di radicali liberi dell’ossigeno o all’inadeguatezza degli antiossidanti, contribuisce all’attivazione della risposta immunitaria aspecifica;
  • vi è il coinvolgimento delle ghiandole sebacee, con conseguente aumento dei livelli di sebo nelle aree ricche di ghiandole sebacee come il cuoio capelluto, le pieghe nasolabiali, le sopracciglia, le aree postauricolari e lo sterno; la dermatite seborroica inizia infatti a svilupparsi nella pubertà, quando le ghiandole sebacee sono più attive (ad eccezione della dermatite seborroica dei neonati). La produzione di sebo aumenta anche nella malattia di Parkinson, a causa dell’iperproduzione dell’MSH, e ciò porta successivamente alla dermatite seborroica. Anche nei pazienti con disfunzioni cerebrali e spinali post traumatiche, la mancanza di un adeguato strofinamento porta all’accumulo di sebo e di squame sulla pelle, causando quindi una condizione simile alla dermatite seborroica;
  • non bisogna sottovalutare l’influsso ormonale che agisce sulle ghiandole sebacee, principalmente androgeni negli uomini.

Sintomatologia e EO

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• La desquamazione e l’eritema della cute del cuoio capelluto, delle pieghe nasolabiali, delle sopracciglia, delle aree retroauricolari, della fronte o del petto sono i segni più comuni della dermatite seborroica. La forfora (chiamata anche pitiriasi sicca o pitiriasi capitis) può essere l’unico segno. Il prurito in tali zone è spesso presente, maggiormente nel cuoio capelluto e nelle orecchie.

• Dal punto di vista clinico, possiamo trovare:
  • forfora con squame aderenti al cuoio capelluto;
  • lesioni eczematose, caratterizzate da lieve rossore e desquamazione, tipicamente su cuoio capelluto, viso o tronco;
  • sulla parte superiore del petto, due tipi di lesioni: il tipo petaloide, chiamato anche anulare, è più frequente ed è caratterizzato da piccole papule follicolari e perifollicolari rossastre con squame grasse, che si ingrandiscono assomigliando a petali di fiori o medaglioni, tipico dei fototipi scuri. Il secondo tipo è quello pitiriasiforme, caratterizzato da macule e macchie diffuse di forma ovale e squamose, che assomigliano ad un’estesa pitiriasi rosea; appare comunemente sul viso e sulle aree intertriginosiche e raramente può causare eritrodermia;
  •  papule perifollicolari, desquamazione e infiammazione (follicolite eritematosa);
  • eritrodermia generalizzata;
  • negli individui con la pelle più scura si può trovare ipopigmentazione nelle aree coinvolte con eritema sottostante, spesso difficile da diagnosticare;
  • accentuazione della dermatite atopica, con eritema, desquamazione e ipopigmentazione.
• In base alla gravità, si distinguono tre livelli di dermatite seborroica:
  • lieve, se sono presenti poche squame, eritema minimo e non vi sono sintomi associati;
  • moderato, con gradi di eritema e desquamazione maggiori, e prurito che interferisce con alcune attività quotidiane;
  • grave, caratterizzata dalla formazione di croste spesse, eritema significativo e prurito debilitante.
• Si può verificare anche una blefarite (infiammazione della palpebra), con occlusione delle ghiandole di Meibomio e formazione di ascessi purulenti.

Diagnosi

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• La diagnosi di dermatite seborroica è nella maggior parte dei casi una diagnosi clinica, basata sull’esame obiettivo e sulla valutazione dei sintomi.

Panoramica dei test

• Solitamente non c’è bisogno di alcun test; bisogna considerare il test HIV nei pazienti con dermatite seborroica grave o recidivante.
• Se la diagnosi è incerta, effettuare un prelievo di cute e prepararlo con idrossido di Potassio (KOH), per escludere un’infezione fungina, come la tinea capitis o tinea corporis.
• È necessario considerare la biopsia cutanea qualora vi fossero dubbi o in caso di mancata risposta alla terapia. I reperti istopatologici tipici della dermatite seborroica sono: paracheratosi (ritenzione di nuclei di cheratinociti) dell’epidermide, osti follicolari chiusi, spongiosi (edema), neutrofili ai margini degli osti follicolari, lieviti di Malassezia che circondano le cellule paracheratosiche.

Terapia

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• Il trattamento mira a risolvere i sintomi, se presenti. La recidiva è comune nei pazienti immunocompromessi e negli adulti. Invece, la dermatite seborroica nei bambini è una condizione benigna autolimitante.
• Per la dermatite seborroica lieve (forfora del cuoio capelluto) si possono utilizzare:
  • i cheratolitici, come lo zinco piritinone, il solfuro di selenio o gli shampoo contenenti catrame di carbone, che sembrano ridurre la desquamazione e sono comunemente consigliati come opzioni di prima linea per i casi lievi di dermatite seborroica; gli shampoo cheratolitici possono essere utilizzati anche per il lavaggio del corpo;
  • in alternativa si può usare una combinazione topica di glicole propilenico, urea e acido lattico (Kaprolac).

• Per i casi da moderati a gravi del cuoio capelluto considerare trattamenti antimicotici topici, come il ketoconazolo, con diverse formulazioni disponibili:
  • shampoo all’1%: applicare lo shampoo ogni 3-4 giorni per un massimo di 8 settimane; poi usare solo al bisogno per il controllo della forfora;
  • shampoo al 2%: applicare inizialmente una volta al giorno, poi scalare a due volte alla settimana;
  • schiuma al 2%: applicare sulle aree interessate due volte al giorno per 4 settimane.
• In alternativa, si può utilizzare ciclopiroxolamina 1% shampoo due volte alla settimana o la crema una o due volte al giorno.
• Se ketoconazolo e ciclopiroxolamina sono inefficaci, si possono utilizzare i corticosteroidi topici, considerando gli eventuali effetti avversi con una terapia a lungo termine. Tra le opzioni disponibili, troviamo il fluocinolone acetonide 0.01% shampoo o soluzione, il clobetasolo shampoo da utilizzare una volta al giorno, il betametasone valerato 0.12% schiuma due volte al giorno o il betametasone diproprionato 0.05% lozione una o due volte al giorno.
• Per la dermatite seborroica localizzata sul viso e sulle altre aree del corpo, si possono utilizzare il ketoconazolo topico (in formulazione di gel, schiuma o crema al 2%, da applicare sulle zone interessate due volte al giorno per 4 settimane), la ciclopiroxolamina (gel o crema allo 0,77% o all’1% da applicare due volte al giorno per 4 settimane) o il metronidazolo gel all’1% o 0.75% . I corticosteroidi topici disponibili, che possono migliorare la dermatite seborroica del viso, sono: fluocinolone acetonide 0,01% crema, soluzione o unguento; betametasone valerato 0,1% crema, lozione o unguento; desonide 0,05% crema, schiuma, gel, lozione o unguento; o clobetasolo crema, emolliente, schiuma, gel, pomata.
• Come opzione di ultima linea, gli immunosoppressori topici pimecrolimus o tacrolimus possono essere molto efficaci in caso di dermatite seborroica refrattaria, ma hanno più effetti avversi. Anche il gluconato di litio 8% unguento due volte al giorno per 8 settimane può essere risolutivo.
• In caso di dermatite seborroica recidivante, gli antimicotici orali, come itraconazolo, terbinafina e fluconazolo, possono essere efficaci.
• Dopo la risoluzione dei sintomi, è consigliato l’uso di shampoo antimicotico ogni 1-2 settimane per ridurre il tasso di ricaduta.

Complicazioni e prognosi

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• Le complicazioni più frequenti della dermatite seborroica sono l’ipopigmentazione post-infiammatoria, soprattutto negli individui con fototipo scuro, e la blefarite, che può essere evitata con una buona igiene ed evitando trucco e lenti a contatto, e curata con impacchi caldi, applicati due volte al giorno con un leggero strofinamento lungo i margini delle palpebre. Per quanto riguarda la prognosi invece, solitamente si tratta di una condizione cronica con riacutizzazioni e remissioni spontanee, che spesso richiedono una terapia a lungo termine per ridurre la frequenza delle riacutizzazioni. Proprio questo status cronico, associato all’intenso prurito che può essere presente, può avere un risvolto negativo importante sulla qualità di vita del paziente. I casi più gravi sono spesso associati ad un’immunocompromissione, come nell’HIV o nel soggetto trapiantato. Al contrario, nei bambini la dermatite seborroica è una condizione benigna autolimitantesi.

Prevenzione e screening

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• Non vi sono metodiche di prevenzione o screening.

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Immagine 01. Dermatite seborroica del volto: da notare l’eritema e la desquamazione lateralmente alle ali nasali.

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Immagine 02. Dermatite seborroica del cuoio capelluto.

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Immagine 03. Dermatite seborroica in individuo con fototipo scuro: da notare l’ipopigmentazione residua.

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Immagine 04. Dermatite seborroica della regione ascellare in individuo HIV+.