Compressione Del nervo ulnare al gomito 

• La compressione del nervo ulnare al gomito a livello del tunnel cubitale (Box 01) è stata la prima sindrome canalicolare a essere descritta grazie a Panas nel 1878. 

Box 01

Box 01: Il tunnel cubitale

Figura 01

Figura 01: tunnel cubitale. Nervo ulnare (A); legamento epitrocleo-olecranico (B); capo omerale del flessore ulnare del carpo (C); capo ulnare del flessore ulnare del carpo (d). 

Eziologia 

• La riflessione che il nervo ulnare compie intorno all’epitroclea fa sì che nella posizione di flessione del gomito, che è quella più frequentemente assunta dall’articolazione nelle attività della vita quotidiana, il nervo stesso sia sottoposto a stiramento. Pertanto, si ritiene che, pur riconoscendo il ruolo patogenetico prevalente della compressione del nervo, la trazione e l’attrito giochino un ruolo maggiore in questa sede rispetto a qualunque altra sindrome canalicolare, e ciò influenza la scelta del trattamento chirurgico di questa patologia.
  La compressione del nervo ulnare al gomito può essere frequentemente idiopatica; esistono comunque numerose cause in grado di determinare la comparsa di questa sindrome. 
  • Cause anatomiche: abnorme tensione dell’aponevrosi tesa tra i due capi del flessore ulnare del carpo; presenza di un muscolo anomalo epitrocleo-anconeo nella sede del legamento epitrocleo-olecranico. 
  • Cause traumatiche: un trauma diretto sulla faccia mediale del gomito flesso può causare una contusione del nervo, che a sua volta può determinare, se di intensità adeguata, una fibrosi perineurale con compressione cronica. Più spesso, il meccanismo è indiretto e consegue alla deformità secondaria a una frattura o lussazione del gomito. In particolare, una frattura del condilo laterale dell’omero, sovracondiloidea, o una lussazione inveterata del capitello radiale produce un gomito valgo che aumenta la trazione cui è sottoposto il nervo ulnare. Una frattura del condilo mediale può produrre un’irregolarità della doccia che forma il pavimento del tunnel cubitale e causare un conflitto con il nervo. 
  • Cause tumorali: tumori dei tessuti molli, cisti artrogene del gomito. 
  • Cause infiammatorio-degenerative: l’artrite reumatoide può produrre una tumefazione sinoviale in grado di comprimere il nervo che decorre a stretto contatto con la capsula articolare; l’artrosi del gomito può produrre osteofiti omero-ulnari o calcificazioni in sede mediale. 
  • Sublussazione recidivante del nervo: il nervo ulnare può scivolare sul davanti dell’epitroclea nei movimenti di flessione del gomito (segno di Childress). Il ripetersi di questo movimento può causare la sofferenza del nervo stesso. 

Quadro clinico 

• Il quadro clinico è caratterizzato in fase irritativa da dolore al gomito in sede mediale, irradiato lungo la faccia mediale dell’avambraccio verso il polso. È associato a parestesie riferite alle due dita ulnari. Queste parestesie tendono, rispetto alla STC, a un’evoluzione progressiva e divengono precocemente continue. Nella fase deficitaria compare debolezza muscolare della mano, della quale il paziente si rende conto soprattutto nell’esecuzione della pinza tra il pollice e l’indice, per l’interessamento dell’adduttore del pollice e del I interosseo dorsale. L’ispezione evidenzia in fase deficitaria l’ipotrofia della muscolatura intrinseca della mano innervata dall’ulnare: essa è particolarmente evidente a carico dell’eminenza ipotenar e del I interosseo dorsale, ove si manifesta con un aspetto incavato della prima commissura sul lato dorsale. Può essere presente un atteggiamento “ad artiglio” del IV e V dito, che consiste nell’estensione della MF con flessione delle IF ed è causato dallo squilibrio tra l’azione dei muscoli estrinseci e la paralisi degli intrinseci che agiscono normalmente flettendo la MF ed estendendo le IF. Il II e III dito non presentano questo atteggiamento grazie all’attività del I e II lombricale innervati dal nervo mediano. A volte il V dito è atteggiato in abduzione rispetto al IV (segno di Wartenberg) per il deficit del III interosseo palmare che ha la funzione di addurre il V dito.
• L’esame deve proseguire indagando la sensibilità: nella fase deficitaria è presente una disestesia localizzata in sede volare al V dito e alla metà ulnare del IV dito, all’eminenza ipotenar e alla metà ulnare del dorso della mano.
  Dopo l’esame della sensibilità va eseguito il test provocativo che consiste nel far mantenere al paziente il gomito in flessione con polso in posizione neutra (elbow flexion test) con lo scopo di evocare dolore e parestesie nel territorio del nervo ulnare. Il test è positivo se i disturbi compaiono entro un minuto dall’assunzione della posizione descritta. 
• Il segno di Tinel è costantemente positivo a livello del decorso del nervo ulnare nel tunnel cubitale (Figura 02) e produce una sensazione di scossa irradiata verso il IV e V dito. 
• L’esame obiettivo è completato dall’esame muscolare che deve indagare la forza del flessore ulnare del carpo (flessione del polso), del flessore profondo del IV e V dito (flessione dell’interfalangea distale, IFD) e di tutti i muscoli intrinseci innervati dal nervo ulnare. 
• Gli interossei dorsali e palmari si possono valutare chiedendo al paziente di eseguire rispettivamente l’abduzione e l’adduzione delle dita (Figura 03). L’adduttore del pollice viene studiato con il test di Froment che si esegue chiedendo al paziente di tenere un foglio di carta tra pollice e indice: il test è positivo se il paziente non è in grado di trattenere il foglio che l’esaminatore tenta di sfilare. In questo caso, infatti, il paziente tende a flettere con forza la IF del pollice per compensare il deficit dell’adduzione (Figura 04). Va notato che anche nelle fasi avanzate di questa sindrome canalicolare il flessore profondo delle dita e il flessore ulnare del carpo non presentano, se non raramente, un vero quadro di paralisi, verosimilmente perché i fascicoli nervosi a essi diretti sono situati sulla superficie profonda del nervo ulnare all’interno del tunnel cubitale. 

Figura 02

Figura 02: Segno di tinel sul decorso del nervo ulnare al gomito. 

Figura 03

Figura 03: Valutazione della forza di abduzione e adduzione delle dita contro resistenza. 

Figura 04

Figura 04: test di Froment (si veda la spiegazione nel testo). 

Diagnostica strumentale 

• La diagnosi di una compressione del nervo ulnare al gomito impone una diagnosi differenziale a volte difficile con le radicolopatie cervicali inferiori (C8 e T1), in quanto queste rappresentano la causa più frequente di parestesie riferite alla parte mediale della mano. L’indicazione all’intervento chirurgico è data dal reperto elettromiografico di un rallentamento della conduzione del nervo in corrispondenza del tunnel cubitale. È necessario lo studio radiografico del gomito nelle due proiezioni ortogonali standard che può evidenziare patologie come l’artrosi (con osteofitosi della doccia epitrocleo-olecranica), calcificazioni periarticolari o condromatosi. Sono condizioni che influenzano la scelta della corretta indicazione chirurgica. 

Terapia 

• Nei pazienti con sintomatologia irritativa può essere indicato un approccio conservativo, consistente nella terapia medica con antinfiammatori e neurotrofici associata all’uso di un tutore che immobilizzi il gomito in lieve flessione per eliminare la trazione sul nervo durante la flessione e la frizione sull’epitroclea. Deve essere portato continuamente fino a una settimana dopo la remissione dei sintomi. 
• Il trattamento chirurgico è indicato in caso di falli- nto della terapia conservativa oppure come scelta immediata in caso di deficit neurologico o di segni elettromiografici di danno assonale. Nelle forme idiopatiche la semplice decompressione del nervo con apertura dell’aponevrosi fibrosa tra i due capi del flessore ulnare del carpo rimuove la causa della compressione e consente buoni risultati. In alcune condizioni è necessario associare alla decompressione la trasposizione anteriore del nervo per spostarlo da un “letto” patologico a un’area ben vascolarizzata: ciò è opportuno in caso di artrosi del gomito con osteofitosi e calcificazioni periarticolari, condromatosi, fibrosi perineurale in esiti di traumi contusivi diretti ed ematomi, viziosa consolidazione di fratture dell’omero. Esistono diverse tecniche di trasposizione anteriore tra le quali sono più utilizzate la trasposizione sottocutanea e quella sottomuscolare. La trasposizione è indicata anche in caso di gomito valgo, di lussazione del nervo ulnare davanti all’epitroclea osservata intraoperatoriamente, oltre che nelle recidive dopo semplice decompressione.