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Definizione

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• Il dotto arterioso pervio (PDA) è definito come una comunicazione persistente tra l’aorta e l’arteria polmonare che perdura oltre l’immediato periodo post-partum.
• Il PDA si verifica più frequentemente nei neonati con < di 28 settimane di età gestazionale o che pesano < di 1.500 g alla nascita. È più comune nelle femmine (2:1).
• In condizioni normali, la chiusura del dotto arterioso inizia entro poche ore dalla nascita, il che porta ad un aumento del flusso ventricolare destro verso la circolazione polmonare e ad un aumento del ritorno venoso polmonare nell’atrio sinistro che facilita la chiusura del forame ovale.
• Nei neonati prematuri la chiusura del dotto può essere ritardata o assente.
• Un PDA emodinamicamente significativo risulta in un persistente shunt da sinistra a destra. Questo porta ad un aumento dello shunt del sangue dall’aorta all’arteria polmonare, che può causare:
  • sovra-circolazione polmonare ed esacerbazione delle malattie polmonari;
  • “furto” di sangue dalla circolazione sistemica con conseguente riduzione della perfusione degli organi periferici.
• Il significato fisiopatologico e la gestione della PDA variano a seconda del contesto clinico (anomalia isolata o nell’ambito di cardiopatie complesse), dell’entità dello shunt e dello stadio nell’ambito della storia naturale.

Immagine 01

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Immagine 01. Sono aumentati il flusso ematico polmonare, i volumi dell’atrio sinistro, del ventricolo sinistro e il volume dell’aorta ascendente.

Immagine 02

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Immagine 02. Circolazione fetale.

Epidemiologia

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• Il dotto arterioso pervio costituisce il 5-10% delle cardiopatie congenite;
• può essere isolato come conseguenza della prematurità o in associazione con malattie cardiache congenite (rappresenta il 5%-10% di tutte le malattie cardiache congenite).

Patogenesi

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• Il dotto arterioso è una normale connessione tra l’arteria polmonare e l’aorta; è necessario per una corretta circolazione fetale. Alla nascita, l’aumento della Pao2 e il calo della concentrazione di prostaglandine, causa chiusura del dotto arterioso che inizia in genere entro le prime 10-15 h di vita. Se non si verifica questo processo fisiologico, il dotto arterioso resterà pervio.
• in condizioni normali, la chiusura del dotto arterioso inizia entro poche ore dalla nascita ed è dovuto a:
  • aumento dell’ossigeno e diminuzione dei livelli dei vasodilatatori (come la prostaglandina E2 e la prostaciclina);
  • stabilizzazione della chiusura del dotto attraverso il rimodellamento dell’intima e la rimozione delle cellule muscolari lisce;
  • la chiusura del dotto porta alla deviazione del flusso dell’uscita del ventricolo destro dall’aorta alla circolazione polmonare;
  • l’aumento del ritorno venoso dal polmone porta ad un aumento della pressione atriale sinistra e alla chiusura dello shunt del forame ovale nel setto interatriale;
• nei neonati prematuri la chiusura dei dotti è ritardata o assente e può essere dovuta a:
  • insensibilità all’ossigeno e maggiore sensibilità alla prostaglandina E2, all’ossido nitrico e all’endotelina;
  • costrizione degli strati di muscolo liscio vascolare intorno al dotto arterioso, che porta ad una pervietà prolungata e ad un anomalo shunt da sinistra a destra del flusso sanguigno.
• Le conseguenze fisiologiche dipendono dalla dimensione del dotto. Un dotto di piccole dimensioni causa di rado sintomi. Un ampio dotto causa un grande shunt sinistro-destro. Con il tempo, un ampio shunt si traduce in un aumento di volume del cuore sinistro, ipertensione arteriosa polmonare ed elevata resistenza vascolare polmonare, che portano infine a sindrome di Eisenmenger.

Sintomatologia e E.O.

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• Per quanto riguarda la presentazione clinica di un PDA:
  • i segni clinici sono aspecifici e possono diventare più evidenti e diagnostici dopo il quarto giorno di vita;
  • i neonati con un PDA emodinamicamente significativo possono essere asintomatici e non presentare alcun soffio cardiaco (PDA “silenzioso”), specialmente nei giorni primi 1-3 di vita;
  • invece, i neonati con un PDA sintomatico con associato soffio cardiaco, mostrano:
    • il più delle volte un soffio sistolico o sisto-diastolico al margine sternale superiore sinistro;
    • infine, i PDA di grandi dimensioni sono caratterizzati da un continuo soffio cardiaco, più rumoroso nella parte superiore sinistra del torace o nell’area infra-clavicolare (“soffio tipo locomotiva”).
• i neonati prematuri possono anche presentare:
  • deterioramento dello stato respiratorio (tachipnea, flaring nasale);
  • edema polmonare;
  • perdita di compliance polmonare.

Immagine 03

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Immagine 03. Dotto arterioso pervio.

Diagnosi

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• E’ opportuno sospettare un PDA in neonati prematuri con:
  • soffio cardiaco;
  • aumento dell’impulso precordiale;
  • inspiegabile peggioramento dello stato respiratorio nei neonati prematuri senza soffio;
• l’ecocardiografia al 3-4° giorno di vita (o prima se si sospetta un PDA significativo senza soffio) può confermare il PDA e può essere utilizzata anche per monitorare il decorso del trattamento;
• I biomarcatori del sangue possono anche aiutare a rilevare i PDA significativi e a prevedere la risposta al trattamento;
• l’imaging può confermare il PDA dopo l’esame fisico:
  • l’ecocardiografia è il metodo preferito per la diagnostica per immagini per PDA;
  • l’ecografia Doppler cerebrale può aiutare a rilevare il PDA emodinamicamente significativo;
• Il peptide natriuretico di tipo B può aiutare a rilevare il PDA prima dello sviluppo dei sintomi e può indicare la risposta al trattamento;
  • L’elettrocardiografia (ECG) può rilevare cambiamenti associati al PDA come l’Ipertrofia ventricolare sinistra e/o l’allargamento atriale sinistro se le dimensioni dello shunt del PDA aumentano;
• L’ecografia Doppler cerebrale:
  • può essere utile per rilevare un PDA emodinamicamente significativo: infatti, un indice di resistenza ≥ 0,9 dell’arteria cerebrale anteriore sull’esame Doppler cerebrale può indicare un PDA emodinamicamente significativo;
  • può aiutare a rilevare significativi effetti di shunt duttale e di furto cerebrale.
• La radiografia del torace non è necessaria per fare una diagnosi; i risultati non sono specifici e possono includere:
  • cardiomegalia;
  • dilatazione dell’atrio sinistro;
  • bronco principale sinistro orizzontalizzato.

Immagine 04

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Immagine 04. Schema sull’esame obbiettivo cardiovascolare.

Terapia

• La terapia del PDA in associazione con altre malattie cardiache congenite dipende dall’anomalia sottostante;
• Il PDA può diminuire di dimensioni e chiudersi spontaneamente senza intervento, anche se oltre il 60% di tutti i neonati pretermine con < 28 settimane di gestazione avranno bisogno di un trattamento medico o chirurgico per prevenire le complicanze associate al PDA persistente.
• Per quanto riguarda la gestione medica:
  • nei neonati sintomatici, considerare la restrizione dei fluidi e/o l’uso prudente di diuretici;
  • gli inibitori della ciclo-ossigenasi (COX) come l’indometacina e l’ibuprofene sono farmaci di prima linea per la gestione profilattica e il trattamento del PDA sintomatico:
    • non vi è alcuna evidenza sulla superiorità dell’una o dell’altra molecola (ibuprofene o l’indometacina) nell’indurre un tasso di chiusura del PDA più alto;
    • per quanto riguarda l’indometacina:
      • per quanto riguarda l’indometacina terapeutica:
        • le opzioni di dosaggio sono:
          • regime di 3 dosi con dose di carico – 0,2-0,3 mg/kg IV, poi se il PDA persiste, 0,2 mg/kg IV ogni 12-24 ore per 2 dosi aggiuntive;
          • regime a 3 dosi senza carico – 0,2 mg/kg per via orale o per via endovenosa ogni 12 ore in 3 dosi;
        • considerare l’ecocardiogramma di follow-up o la misurazione del peptide natriuretico di tipo B per valutare la chiusura del PDA e ridurre al minimo il dosaggio dell’indometacina;
        • per quanto riguarda i tempi di somministrazione dell’indometacina terapeutica (viene definita terapia sintomatica precoce come l’indometacina somministrata 1-3 giorni dopo la nascita. Mentre, viene definita “terapia sintomatica tardiva” se somministrata 7-10 giorni dopo la nascita):
          • la terapia con indometacina precoce può essere associata a una minore necessità di chiusura chirurgica e a un minore rischio di morbilità polmonare e di enterocolite necrotizzante;
          • la terapia con indometacina precoce nei neonati prematuri con PDA asintomatico può impedire lo sviluppo di PDA sintomatico.
        • a causa delle prove limitate, non c’è consenso sull’uso di indometacina terapeutica ad alto o basso dosaggio per la chiusura del PDA e sui tassi di complicanze.
      • per quanto riguarda indometacina profilattica (definita come somministrazione del farmaco < 24 ore dopo la nascita in neonati a rischio senza diagnosi accertata di PDA):
        • le opzioni di terapeutiche includono:
          • regime a 3 dosi con dose di carico – 0,2 mg/kg in dose singola, poi 2 dosi 0,1 mg/kg a intervalli di 24 ore;
          • regime di 6 dosi – a partire da 15 ore dopo la nascita, 0,2 mg/kg in dose singola, poi 5 dosi 0,1 mg/kg a intervalli di 24 ore;
          • regime di 3 dosi senza dose di carico – 0,1 mg/kg IV ogni 24 ore per 3 giorni.
        • l’indometacina profilattica per via endovenosa nei neonati pretermine riduce l’incidenza di emorragia intraventricolare di grado 3 o 4 (IVH), del dotto arterioso pervio sintomatico e la necessità di una legatura chirurgica del dotto arterioso pervio;
        • l’indometacina profilattica riduce l’incidenza dell’emorragia intraventricolare (IVH) di grado III-IV e PDA;
        • l’indometacina profilattica non può ridurre la mortalità nei neonati pretermine con PDA di grandi dimensioni.
    • per quanto riguarda la terapia con Ibuprofene:
      • per quanto riguarda l’ibuprofene terapeutico:
        • le opzioni di trattamento includono:
          • regime a 3 dosi con dose di carico – 10 mg/kg per via endovenosa o orale, poi 5 mg/kg ogni 24 ore per 2 giorni;
          • regime di 3 dosi senza dose di carico – 10 mg/kg di dose per via orale ogni 24 ore per 3 giorni.
        • l’ibuprofene per via endovenosa o orale può ridurre il tasso di chiusura del PDA nei neonati pretermine o a basso peso alla nascita (o entrambi);
        • la seconda dose di ibuprofene può migliorare il tasso di chiusura del PDA senza complicazioni significative nei neonati prematuri con un peso estremamente basso al parto;
      • per quanto riguarda l’ibuprofene profilattico:
        • dosaggio prima dose 10 mg/kg di sospensione orale, poi se sintomatico o persistente PDA dopo la prima dose, fornire 5 mg/kg per via orale ogni 24 ore per altre 2 dosi;
        • l’ibuprofene diminuisce l’incidenza del PDA ma aumenta gli eventi avversi renali e gastrointestinali rispetto al placebo;
• per quanto riguarda la gestione chirurgica del PDA:
  • la legatura del dotto può essere indicata per i neonati pretermine con:
    • peso < a 800 g con grande radice aortica atriale sinistra su ecocardiogramma;
    • età > a 4 settimane con PDA persistente;
    • con PDA persistente su ecocardiografia nonostante 1 o più cicli di inibitori della ciclo-ossigenasi;
    • pazienti in cui gli inibitori della ciclo-ossigenasi sono controindicati;
  • rispetto al trattamento medico, la legatura chirurgica può ridurre la mortalità, ma è associata a un tasso di complicazioni più elevato tra i neonati prematuri con PDA;
  • rispetto alla chirurgia precoce, l’approccio conservativo con alimentazione continua e legatura del PDA solo in caso di compromissione cardiopolmonare, può essere associato a un minor rischio di enterocolite necrotizzante, senza differenze significative nella mortalità o altre complicanze comuni;

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Immagine 05. Chiusura del PDA.

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Immagine 06. Chiusura del PDA.