Il dotto arterioso pervio (PDA) è definito come una comunicazione persistente tra l’aorta e l’arteria polmonare che perdura oltre l’immediato periodo post-partum.
Il PDA si verifica piĂš frequentemente nei neonati con < di 28 settimane di etĂ gestazionale o che pesano < di 1.500 g alla nascita. Ă piĂš comune nelle femmine (2:1).
In condizioni normali, la chiusura del dotto arterioso inizia entro poche ore dalla nascita, il che porta ad un aumento del flusso ventricolare destro verso la circolazione polmonare e ad un aumento del ritorno venoso polmonare nell’atrio sinistro che facilita la chiusura del forame ovale.
Nei neonati prematuri la chiusura del dotto può essere ritardata o assente.
Un PDA emodinamicamente significativo risulta in un persistente shunt da sinistra a destra. Questo porta ad un aumento dello shunt del sangue dall’aorta all’arteria polmonare, che può causare:
sovra-circolazione polmonare ed esacerbazione delle malattie polmonari;
“furto” di sangue dalla circolazione sistemica con conseguente riduzione della perfusione degli organi periferici.
Il significato fisiopatologico e la gestione della PDA variano a seconda del contesto clinico (anomalia isolata o nellâambito di cardiopatie complesse), dellâentitĂ dello shunt e dello stadio nellâambito della storia naturale.
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Immagine 01. Sono aumentati il flusso ematico polmonare, i volumi dell’atrio sinistro, del ventricolo sinistro e il volume dell’aorta ascendente.
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Immagine 02. Circolazione fetale.
Epidemiologia
Il dotto arterioso pervio costituisce il 5-10% delle cardiopatie congenite;
può essere isolato come conseguenza della prematurità o in associazione con malattie cardiache congenite (rappresenta il 5%-10% di tutte le malattie cardiache congenite).
Patogenesi
Il dotto arterioso è una normale connessione tra l’arteria polmonare e l’aorta; è necessario per una corretta circolazione fetale. Alla nascita, l’aumento della Pao2 e il calo della concentrazione di prostaglandine, causa chiusura del dotto arterioso che inizia in genere entro le prime 10-15 h di vita. Se non si verifica questo processo fisiologico, il dotto arterioso resterĂ pervio.
in condizioni normali, la chiusura del dotto arterioso inizia entro poche ore dalla nascita ed è dovuto a:
aumento dell’ossigeno e diminuzione dei livelli dei vasodilatatori (come la prostaglandina E2 e la prostaciclina);
stabilizzazione della chiusura del dotto attraverso il rimodellamento dellâintima e la rimozione delle cellule muscolari lisce;
la chiusura del dotto porta alla deviazione del flusso dell’uscita del ventricolo destro dall’aorta alla circolazione polmonare;
l’aumento del ritorno venoso dal polmone porta ad un aumento della pressione atriale sinistra e alla chiusura dello shunt del forame ovale nel setto interatriale;
nei neonati prematuri la chiusura dei dotti è ritardata o assente e può essere dovuta a:
insensibilitĂ all’ossigeno e maggiore sensibilitĂ alla prostaglandina E2, all’ossido nitrico e all’endotelina;
costrizione degli strati di muscolo liscio vascolare intorno al dotto arterioso, che porta ad una pervietĂ prolungata e ad un anomalo shunt da sinistra a destra del flusso sanguigno.
Le conseguenze fisiologiche dipendono dalla dimensione del dotto. Un dotto di piccole dimensioni causa di rado sintomi. Un ampio dotto causa un grande shunt sinistro-destro. Con il tempo, un ampio shunt si traduce in un aumento di volume del cuore sinistro, ipertensione arteriosa polmonare ed elevata resistenza vascolare polmonare, che portano infine a sindrome di Eisenmenger.
Sintomatologia e E.O.
Per quanto riguarda la presentazione clinica di un PDA:
i segni clinici sono aspecifici e possono diventare piĂš evidenti e diagnostici dopo il quarto giorno di vita;
i neonati con un PDA emodinamicamente significativo possono essere asintomatici e non presentare alcun soffio cardiaco (PDA âsilenziosoâ), specialmente nei giorni primi 1-3 di vita;
invece, i neonati con un PDA sintomatico con associato soffio cardiaco, mostrano:
il piĂš delle volte un soffio sistolico o sisto-diastolico al margine sternale superiore sinistro;
infine, i PDA di grandi dimensioni sono caratterizzati da un continuo soffio cardiaco, piĂš rumoroso nella parte superiore sinistra del torace o nell’area infra-clavicolare (“soffio tipo locomotiva”).
i neonati prematuri possono anche presentare:
deterioramento dello stato respiratorio (tachipnea, flaring nasale);
edema polmonare;
perdita di compliance polmonare.
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Immagine 03.Dotto arterioso pervio.
Diagnosi
Eâ opportuno sospettare un PDA in neonati prematuri con:
soffio cardiaco;
aumento dell’impulso precordiale;
inspiegabile peggioramento dello stato respiratorio nei neonati prematuri senza soffio;
l’ecocardiografia al 3-4° giorno di vita (o prima se si sospetta un PDA significativo senza soffio) può confermare il PDA e può essere utilizzata anche per monitorare il decorso del trattamento;
I biomarcatori del sangue possono anche aiutare a rilevare i PDA significativi e a prevedere la risposta al trattamento;
l’imaging può confermare il PDA dopo l’esame fisico:
l’ecocardiografia è il metodo preferito per la diagnostica per immagini per PDA;
l’ecografia Doppler cerebrale può aiutare a rilevare il PDA emodinamicamente significativo;
Il peptide natriuretico di tipo B può aiutare a rilevare il PDA prima dello sviluppo dei sintomi e può indicare la risposta al trattamento;
L’elettrocardiografia (ECG) può rilevare cambiamenti associati al PDA come l’Ipertrofia ventricolare sinistra e/o l’allargamento atriale sinistro se le dimensioni dello shunt del PDA aumentano;
Lâecografia Doppler cerebrale:
può essere utile per rilevare un PDA emodinamicamente significativo: infatti, un indice di resistenza ⼠0,9 dell’arteria cerebrale anteriore sull’esame Doppler cerebrale può indicare un PDA emodinamicamente significativo;
può aiutare a rilevare significativi effetti di shunt duttale e di furto cerebrale.
La radiografia del torace non è necessaria per fare una diagnosi; i risultati non sono specifici e possono includere:
La terapia del PDA in associazione con altre malattie cardiache congenite dipende dall’anomalia sottostante;
Il PDA può diminuire di dimensioni e chiudersi spontaneamente senza intervento, anche se oltre il 60% di tutti i neonati pretermine con < 28 settimane di gestazione avranno bisogno di un trattamento medico o chirurgico per prevenire le complicanze associate al PDA persistente.
Per quanto riguarda la gestione medica:
nei neonati sintomatici, considerare la restrizione dei fluidi e/o l’uso prudente di diuretici;
gli inibitori della ciclo-ossigenasi (COX) come l’indometacina e l’ibuprofene sono farmaci di prima linea per la gestione profilattica e il trattamento del PDA sintomatico:
non vi è alcuna evidenza sulla superioritĂ dellâuna o dellâaltra molecola (ibuprofene o l’indometacina) nellâindurre un tasso di chiusura del PDA piĂš alto;
per quanto riguarda lâindometacina:
per quanto riguarda lâindometacina terapeutica:
le opzioni di dosaggio sono:
regime di 3 dosi con dose di carico – 0,2-0,3 mg/kg IV, poi se il PDA persiste, 0,2 mg/kg IV ogni 12-24 ore per 2 dosi aggiuntive;
regime a 3 dosi senza carico – 0,2 mg/kg per via orale o per via endovenosa ogni 12 ore in 3 dosi;
considerare l’ecocardiogramma di follow-up o la misurazione del peptide natriuretico di tipo B per valutare la chiusura del PDA e ridurre al minimo il dosaggio dell’indometacina;
per quanto riguarda i tempi di somministrazione dell’indometacina terapeutica (viene definita terapia sintomatica precoce come lâindometacina somministrata 1-3 giorni dopo la nascita. Mentre, viene definita âterapia sintomatica tardivaâ se somministrata 7-10 giorni dopo la nascita):
la terapia con indometacina precoce può essere associata a una minore necessità di chiusura chirurgica e a un minore rischio di morbilità polmonare e di enterocolite necrotizzante;
la terapia con indometacina precoce nei neonati prematuri con PDA asintomatico può impedire lo sviluppo di PDA sintomatico.
a causa delle prove limitate, non c’è consenso sull’uso di indometacina terapeutica ad alto o basso dosaggio per la chiusura del PDA e sui tassi di complicanze.
per quanto riguarda indometacina profilattica (definita come somministrazione del farmaco < 24 ore dopo la nascita in neonati a rischio senza diagnosi accertata di PDA):
le opzioni di terapeutiche includono:
regime a 3 dosi con dose di carico – 0,2 mg/kg in dose singola, poi 2 dosi 0,1 mg/kg a intervalli di 24 ore;
regime di 6 dosi – a partire da 15 ore dopo la nascita, 0,2 mg/kg in dose singola, poi 5 dosi 0,1 mg/kg a intervalli di 24 ore;
regime di 3 dosi senza dose di carico – 0,1 mg/kg IV ogni 24 ore per 3 giorni.
l’indometacina profilattica per via endovenosa nei neonati pretermine riduce l’incidenza di emorragia intraventricolare di grado 3 o 4 (IVH), del dotto arterioso pervio sintomatico e la necessitĂ di una legatura chirurgica del dotto arterioso pervio;
l’indometacina profilattica riduce l’incidenza dellâemorragia intraventricolare (IVH) di grado III-IV e PDA;
l’indometacina profilattica non può ridurre la mortalitĂ nei neonati pretermine con PDA di grandi dimensioni.
per quanto riguarda la terapia con Ibuprofene:
per quanto riguarda lâibuprofene terapeutico:
le opzioni di trattamento includono:
regime a 3 dosi con dose di carico – 10 mg/kg per via endovenosa o orale, poi 5 mg/kg ogni 24 ore per 2 giorni;
regime di 3 dosi senza dose di carico – 10 mg/kg di dose per via orale ogni 24 ore per 3 giorni.
l’ibuprofene per via endovenosa o orale può ridurre il tasso di chiusura del PDA nei neonati pretermine o a basso peso alla nascita (o entrambi);
la seconda dose di ibuprofene può migliorare il tasso di chiusura del PDA senza complicazioni significative nei neonati prematuri con un peso estremamente basso al parto;
per quanto riguarda lâibuprofene profilattico:
dosaggio prima dose 10 mg/kg di sospensione orale, poi se sintomatico o persistente PDA dopo la prima dose, fornire 5 mg/kg per via orale ogni 24 ore per altre 2 dosi;
l’ibuprofene diminuisce l’incidenza del PDA ma aumenta gli eventi avversi renali e gastrointestinali rispetto al placebo;
per quanto riguarda la gestione chirurgica del PDA:
la legatura del dotto può essere indicata per i neonati pretermine con:
peso < a 800 g con grande radice aortica atriale sinistra su ecocardiogramma;
etĂ > a 4 settimane con PDA persistente;
con PDA persistente su ecocardiografia nonostante 1 o piĂš cicli di inibitori della ciclo-ossigenasi;
pazienti in cui gli inibitori della ciclo-ossigenasi sono controindicati;
rispetto al trattamento medico, la legatura chirurgica può ridurre la mortalità , ma è associata a un tasso di complicazioni piÚ elevato tra i neonati prematuri con PDA;
rispetto alla chirurgia precoce, l’approccio conservativo con alimentazione continua e legatura del PDA solo in caso di compromissione cardiopolmonare, può essere associato a un minor rischio di enterocolite necrotizzante, senza differenze significative nella mortalitĂ o altre complicanze comuni;
