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L’Ecografia toracica è un esame diagnostico non invasivo basato sull’uso degli ultrasuoni che produce delle immagini, tramite la rilevazione delle onde sonore riflesse nell’organismo delle strutture presenti nella gabbia toracica.
L’Ecografia toracica viene eseguita quando una persona soffre di dispnea, ma anche quando soffre di tosse grave e/o persistente, dolore toracico con o senza trauma nel sospetto di PNX, per valutare la presenza o quantità di versamento pleuro-pericardico, processi flogistici o aree atelettasiche polmonari.
Attualmente il ruolo dell’Ecografia toracica è quello di indagine utilizzata come “prolungamento” dell’esame obiettivo clinico e complementare ad RX e TC torace.
I vantaggi sono:
non invasivo;
non radiazioni ionizzanti;
affidabilità;
rapidità di esecuzione;
ripetibilità;
basso costo.
I limiti sono:
aria polmonare e strutture della gabbia toracica (esplorabile solamente il 70% circa della superficie pleurica);
interfaccia tessuti molli/aria: elevata differenza di impedenza acustica con conseguente elevata riflessione degli echi (>90%);
scarsa possibilità di utilizzo del doppler per artefatti;
operatore dipendente.
Principi tecnici
L’Ecografia toracica sfrutta la presenza di artefatti, sia in condizioni di normalità che patologiche: gli artefatti acustici del polmone derivano dall’interazione del fascio ultrasonoro con l’aria ed appaiono differenti a seconda del contenuto aereo della parte studiata e della omogeneità della sua distribuzione.
Un organo normalmente poco esplorabile all’Ecografia toracica, mostra delle evidenti finestre acustiche se presenta una condizione patologica e pertanto diventerà studiabile.
L’impatto del fascio ultrasonoro sulla superficie dei polmoni genera, a causa dell’elevata impedenza acustica tra aria e tessuto molle, una sottile e regolare immagine lineare intensamente ecogena, definita “linea pleurica”.
La posizione del paziente sarà seduta (approccio intercostale) o supina con braccia dietro la testa; talvolta è utile anche una posizione in decubito laterale se il paziente è allettato.
Le sonde da utilizzare sono:
convex, microconvex, settoriali: con frequenze di 3.5-5 Hz per una visione panoramica;
lineari: con frequenze di 7-10 Hz per una visione delle strutture superficiali (parete toracica, linea pleurica).
Esistono numerose finestre acustiche mediante le quali è possibile studiare con gli ultrasuoni sino al 70% della superficie pleurica, che sono:
trans diaframmatiche;
parasternali;
intercostali;
sovraclaveari;
sovragiugulare.
Applicazioni cliniche
Strutture anatomiche visualizzabili dall’esterno in profondità (Immagine 01):
cute;
sottocute;
muscoli intercostali e fascia endotoracica;
coste;
pleura;
aria.
E’ possibile inoltre esplorare: mediastino, diaframma e parenchima polmonare (ma solo studiabile la patologia parenchimale a distribuzione più periferica e non centroparenchimale).
Immagine 01. Strutture anatomiche apprezzabili con Ecografia toracica polmonare.
Un pattern polmonare normale si compone delle seguenti caratteristiche:
sliding pleurico: movimento della linea pleurica con le escursioni respiratorie;
movimento del diaframma con gli atti del respiro (Immagine 02);
linee A: linee iperecogene a disposizione orizzontale, espressione del contenuto aereo del polmone, dovute ad artefatti da riverbero (Immagine 02);
linee B (o code di cometa): linee (isolate) a disposizione perpendicolare iperecogene alla linea pleurica, mobili con le escursioni respiratorie (Immagine 03);
movimento ritmico della pleura in sincrono con il ritmo cardiaco, maggiormente apprezzabile nelle aree adiacenti all’aia cardiaca.
Immagine 02. Sliding pleurico e Linee A orizzontali.
Immagine 03. Linea B perpendicolare isolata.
Versamento pleurico: apprezzare la sua presenza (sensibilità e specificità di circa il 100%, permette di apprezzare versamenti <20mL a differenza del RX torace ove sono necessari almeno 200 mL in AP per obliterazione seni costofrenici laterali) e permette di avere una misura quantitativa in termini di spessore, oltre a orientare nel definire la sua natura sulla base delle caratteristiche eco strutturali, ovvero:
anecogeno (versamento fluido semplice);
omogeneamente iperecogeno (ad es. emotorace);
complesso (ad es. empiema).
PNX: apprezzare la sua presenza con sensibilità 91% e specificità 98% nella diagnosi (meglio di Rx torace ed esame obiettivo) in maniera rapida ed è efficace anche nel paziente allettato. Si apprezza con i seguenti segni:
assenza di sliding pleurico, linee B e movimento ritmico della pleura in sincrono con il ritmo cardiaco;
presenza di punti di ripristino del contatto tra pleura parietale e viscerale distaccata con normale aspetto di sliding pleurico.
Patologie interstiziali: caratterizzate dall’incremento della quota di acqua extravascolare polmonare che si apprezza ecograficamente con la presenza di linee B. Si ha un’area interessata da un processo patologico quando si apprezzano almeno 3 linee B per campo polmonare con tendenza alla confluenza, che determinano una evidente ecogenicità del campo polmonare esplorato e con mascheramento delle Linee A; si può sospettare una sindrome interstiziale bilaterale quando ci sono almeno 2 campi positivi per emitorace. Possiamo avere pertanto i seguenti processi patologici:
