La manovra di Perthes è una tecnica tradizionalmente intesa a distinguere un flusso anterogrado da uno retrogrado nelle varici superficiali. Un flusso anterogrado in un sistema venoso che presenta varici indica che il sistema è usato come bypass in presenza di un’ostruzione venosa profonda. Questo è di fondamentale importanza perché, nel momento in cui le vene profonde non sono pervie, le varici superficiali diventano una via importante per il ritorno venoso e non devono essere sclerotizzate o rimosse chirurgicamente.
Prima di iniziare il trattamento delle vene varicose degli arti inferiori, riveste massima importanza determinare la pervietà del sistema venoso profondo; ciò è possibile tramite il test di Perthes.
George Clemens Perthes nel 1895 illustrò il test per l’occlusione venosa profonda. Egli ha basato il suo test sulle azioni fisiologiche dei muscoli scheletrici della gamba, che influenzano la circolazione venosa verso il cuore. Durante la contrazione dei muscoli della gamba nel camminare si verifica una compressione alle vene profonde.
Per eseguire la manovra di Perthes:
un laccio emostatico di Penrose viene posizionato sulla parte prossimale della gamba varicosa in modo tale da comprimere le vene varicose superficiali ma non le profonde;
il paziente cammina o si mette sulle punte per attivare il muscolo del polpaccio come una pompa;
la contrazione del polpaccio normalmente provoca lo svuotamento delle vene varicose, ma se esiste un’ostruzione profonda del sistema, le vene varicose paradossalmente diventano più congestionate.
Se il risultato della manovra di Perthes è positivo (le varici distali si sono gonfiate):
il paziente viene posto supino con il laccio emostatico in posizione e la gamba sollevata (test di Linton);
se le varici distali al laccio emostatico non si drenano dopo pochi secondi, si deve sospettare un’ostruzione venosa profonda; in questa circostanza, il paziente può anche avvertire dolore alla gamba a causa dell’ipertensione venosa; una potenziale causa di ostruzione venosa profonda è una trombosi venosa profonda;
il test è simile al metodo Trendelenburg-Brodie con un laccio emostatico applicato intorno alla parte superiore della coscia sotto la giunzione safeno-femorale;
queste manovre non sono totalmente affidabili e rimangono da associare ad indagini immagistiche più approfondite; mentre nella maggior parte dei casi questo test sarà sufficiente, la determinazione della pervietà assoluta e completa delle vene profonde degli arti inferiori con il test di Perthes in alcuni casi non solo è inadeguata ma anche erroneamente negativa in presenza di un trombo segmentale o occlusione segmentale nelle vene profonde.
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Immagine 01. Applicazione del laccio emostatico durante il test di Perthes.
Test di Schwartz
La diagnosi di varici varicose viene fatta in genere sulla base del solo esame clinico:
il test è stato descritto da C. E. Schwartz, un chirurgo francese, nell’ultima parte del 19 ° secolo; risulta utile per delineare il percorso dei principali tronchi della safena quando non sono visibili o facilmente palpabili; aiuta anche a determinare se i tronchi principali delle vene safene lunghe e corte hanno valvole competenti;
il paziente viene posto in piedi e tutto l’arto viene esaminato, sia anteriormente sia posteriormente;
particolare attenzione deve essere rivolta alla regione del malleolo interno, sede iniziale dell’edema;
la vena varicosa viene palpata per tutta la sua estensione; essa presenta una consistenza elastica differente da quella del tessuto circostante ed è facilmente comprimibile ed oppone una minima resistenza.
Molto utilizzate sono anche due seguenti manovre semplicissime:
prova di Trendelenburg:
si pone il paziente in clinostatismo e gli si solleva l’arto svuotando così il circolo venoso superficiale;
si stringe un laccio alla radice della coscia, si fa mettere il paziente in ortostatismo ed infine si toglie il laccio: se il reflusso dalla regione inguinale verso le vene inferiori non è significativo, le varici inferiori non saranno visibili per almeno 10-20 secondi, allorquando si riempiranno fisiologicamente, dal basso;
se il sangue refluisce dall’alto verso il basso vuol dire che esiste un’incontinenza delle valvole per cui il sangue refluisce dal circolo profondo al superficiale;
un rapido riempimento delle varici dopo la rimozione della compressione venosa indica un flusso retrogrado in corrispondenza della giunzione safeno-femorale.
prova di Perthes:
in ortostatismo, si applica ad un paziente con varici un laccio emostatico alla radice della coscia e lo si fa camminare: la deambulazione determina la spremitura del sangue del sistema superficiale che viene indirizzato verso il profondo;
se si ha lo svuotamento delle varici, siamo sicuramente di fronte ad un circolo venoso profondo libero, perché il sangue dal circolo superficiale vi defluisce senza problemi (si definisce sindrome varicosa primitiva);
se le varici non si svuotano, ci troviamo di fronte ad un circolo venoso profondo ostruito e ad una sindrome varicosa secondaria ad altre cause.
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Immagine 03. Varici dell’area posteriore del ginocchio.
Prova di Brodi-Trendelenburg
Questa tecnica fu originariamente descritta nel 1846 da Brodi e resa popolare da Trendelenburg nel 1891. Lo scopo principale di questo test era identificare un’incompetenza nella giunzione safeno-femorale, mentre oggi la prova di Trendelenburg si utilizza per valutare l’insufficienza valvolare delle vene perforanti e dell’arco della safena interna nello sbocco della femorale.
Il test si esegue svuotando le vene superficiali (collocandole in posizione più elevata rispetto al corpo, con il passaggio del sangue dalle vene superficiali a quelle profonde) e applicando un manicotto a pressione alla regione superiore della coscia;
una gamba viene dunque sollevata in modo che le vene siano svuotate per gravità; intorno alla regione della parte superiore della coscia viene applicato un laccio emostatico, sufficientemente stretto da restringere la vena safena; il flusso sanguigno della vena femorale non viene ostruito; al soggetto viene quindi chiesto di alzarsi in piedi e viene annotato il grado di riempimento della vena safena;
il test ha 2 scopi:
in primo luogo dimostra qualsiasi flusso retrogrado alla giunzione safeno-femorale;
in secondo luogo stabilisce se ci sono vene comunicanti incompetenti tra i sistemi venosi profondi e superficiali.
Quando il paziente assume la posizione eretta possono verificarsi diverse situazioni:
Trendelenburg negativo:
con il laccio emostatico in posizione, le vene si riempiono entro un periodo di 30 secondi, mentre dopo la rimozione del laccio si osserva una maggiore velocità di riempimento;
non c’è flusso retrogrado attraverso la giunzione safeno-femorale e il riempimento avviene a causa dell’incompetenza delle vene comunicanti.
Trendelenburg positivo:
mentre il paziente è in piedi con il laccio emostatico, le varici rimangono collassate per tutto il periodo dei 30 secondi;
una volta rimosso il laccio emostatico, la vena safena interna si riempie rapidamente di sangue dall’alto: ciò indica che le valvole della vena safena alla giunzione safeno-femorale sono incompetenti, ma le valvole delle vene comunicanti sono ancora intatte.
Trendelenburg doppio:
se le vene si riempiono rapidamente stando in piedi e di nuovo quando il laccio emostatico viene rimosso, si verifica un’ulteriore distensione delle vene;
ciò indica un’incompetenza delle valvole dei sistemi delle vene sia safena che comunicante.
Trendelenburg nullo:
si applica un laccio emostatico e dopo la rimozione si assiste ad un lento riempimento delle vene dal basso; ciò indica che sia le vene safene che le vene comunicanti sono competenti.
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Immagine 04. Test di Trendelenburg con laccio emostatico.
