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1 di 5 Domande

Un uomo di 65 anni con insufficienza renale cronica e ipertensione è in trattamento con enalapril. Giunge al pronto soccorso per malessere generale e nausea senza dolore al petto. All'arrivo in ospedale viene sottoposto a un ECG mostrato di seguito. Quale test vorresti richiedere per confermare la diagnosi sospettata?

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La risposta corretta è la B
Il quadro di un paziente con insufficienza renale, in terapia con ACE inibitori che presenta le tipiche alterazioni elettrocardiografiche mostrate nell’immagine (assenza di onde P, QRS larghi e onde T appuntite) è fortemente suggestivo di iperkaliemia (K>5,5 mEq/l), il cui test di conferma è un esame del sangue con ionogramma.
In particolare, è frequente il riscontro di iperkaliemia in caso di insufficienza renale acuta con oliguria, nella rabdomiolisi, nelle ustioni, nelle emorragie dei tessuti molli o del tubo digerente e nell'insufficienza surrenalica. Nell'’nsufficienza renale cronica, l'iperkaliemia compare raramente fino a che la velocità di filtrazione glomerulare diventa minore di 15 mL/min tranne nei casi in cui sia aumentata l'assunzione di K nella dieta o per terapie con ACE inibitori o diuretici risparmiatori di K.

2 di 5 Domande

Il paziente di cui vengono mostrati i reperti radiodiagnostici richiede un consulto pneumologico per una broncopolmonite ostruttiva cronica. Nella sua storia clinica è presente una tubercolosi trattata, senza segni di riattivazione. Lamenta un aumento, nell'ultimo anno, della tosse e più espettorazione del solito, con espettorato emoftoico occasionale. La radiografia toracica diretta mostrata è simile a quella eseguita nei controlli annuali ad eccezione di un leggero aumento della radiopacità a livello della lesione del lobo superiore destro. Si è deciso di eseguire la TC toracica in posizione supina e prona le cui immagini sono mostrate in una sezione dei campi polmonari superiori. La diagnosi più probabile è?

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La risposta corretta è la B
I risultati delle indagini di imaging del paziente affetto da broncopolmonite cronica ostruttiva, con anamnesi patologica remota positiva per tubercolosi, sono suggestivi di micetoma polmonare formatosi in una cavità preesistente.
In particolare, la radiografia toracica diretta mostra una lesione iperdensa a livello del lobo superiore destro unita, tramite tratti di parenchima infiammato all’ilo che risulta risalito. Questo quadro è tipico di un’atelettasia cicatriziale determinata da un processo infiammatorio di origine infettiva come la TBC. Nella TC si osserva la distruzione del parenchima polmonare con formazione di cavità che contengono all’interno i micetomi o “fungus ball” che si distinguono per il “segno dell’alone” o “della luna crescente” dovuti al fatto che si spostano in base alla posizione assunta dal corpo durante la TC (risposta A, D ed E errate). Al contrario, l’ascesso polmonare si visualizza come una cavitazione polmonare che presenta un livello idroaereo al suo interno con il liquido in basso separato, tramite una linea retta, dalla componente aerea al di sopra (risposta C errata).

3 di 5 Domande

Un uomo di 58 anni, senza antecedenti clinici o chirurgici d’interesse, è un fumatore che lamenta una dispnea ad insorgenza progressiva. Giunge al pronto soccorso a causa di un peggioramento della dispnea. La radiografia del torace eseguita è mostrata nell'immagine. Indicare in quale gruppo semiologico deve essere inquadrato:

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La risposta corretta è la C
La dispnea ad insorgenza progressiva del paziente associata al risultato della radiografia del torace, che mostra un aumento di densità dell’emitorace destro con sbandieramento del mediastino verso destra, delineano il quadro dell’atelettasia con collasso completo del polmone destro, suggestiva di carcinoma polmonare.
Al contrario, i tumori dei tessuti molli della parete toracica non determinano alterazioni radiografiche del parenchima polmonare o del mediastino (risposta A errata). All’opposto, in caso di consolidamento del parenchima polmonare non abbiamo spostamento delle strutture mediastiniche (risposta B errata). Invece, il versamento pleurico determina uno sbandieramento mediastinico verso il lato opposto a quello malato (risposta D errata). Infine, in caso di fibrosi polmonare idiopatica alla radiografia diretta del torace si rilevano: ispessimento della trama broncovascolare e pattern reticolare simmetrico, più evidente alle basi (risposta E errata).

4 di 5 Domande

Donna di 35 anni, casalinga, senza cattive abitudini. Riferisce una dispnea sibilante da tre anni. Lo studio con radiografia del torace e spirometria dal medico curante conduce alla diagnosi di asma bronchiale estrinseco. Durante l'ultimo anno la clinica è peggiorata nonostante abbia iniziato il trattamento con un inalatore (formoterolo ogni 12 ore) ed è stata inviata alla clinica pneumologica della zona. Si esegue una spirometria con il risultato di: FVC 2.900 ml (103% del valore teorico); FEV1 1800 ml (77% del valore teorico); FEV1/FVC 65% (78% del valore teorico). Test con broncodilatatore negativo. Nell'immagine viene mostrata la curva flusso-volume della spirometria. Quale test diagnostico dei seguenti richiederesti in primo luogo?

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La risposta corretta è la B
In base al grafico flusso-volume, risultato della spirometria eseguita sul paziente, l’ipotesi diagnostica che ne deriva è di una ostruzione costante del flusso aereo (per esempio da carcinoma tracheale o da corpo estraneo), perciò il test diagnostico da richiedere in primo luogo è la fibrobroncoscopia.
In particolare, è presente una compromissione di entrambe le fasi, sia inspiratoria (con l’appiattimento del flusso negativo nella parte inferiore del grafico) che espiratoria (con l’appiattimento del flusso positivo nella parte superiore del grafico). Nel caso di una patologia ostruttiva intratoracica, come asma e BPCO, si avrebbe solo una compromissione della fase espiratoria, mentre nel caso di una patologia ostruttiva extratoracica, come tracheomalacia e croup laringeo, si avrebbe solo una compromissione della fase inspiratoria. Si osserva anche la diminuizione del flusso espiratorio massimo (FEM) a circa 2 l/sec, rispetto a 6-8 l/sec normali, allo stesso modo del flusso inspiratorio massimo (FIM), che da essere uguale o di poco superiore al FEM risulta ridotto anch’esso a 2 l/sec. La morfologia normale aspettata viene indicata invece con una linea tratteggiata. Al contrario, la pletismografia sarebbe indicata in caso di sospetta sindrome restrittiva quando sono ridotti FEV1 e FVC (in questo caso è normale) e c’è bisogno della conferma misurando la riduzione di TLC al di sotto dell’80% (risposta A errata). All’opposto, il test di iperreattività bronchiale con metacolina o istamina e la prova di provocazione con l'esercizio non sarebbero utili in quanto siamo di fronte ad una diagnosi già fatta di asma bronchiale estrinseco e non aggiungerebbero nessuna informazione ulteriore (risposte C e D errate)

5 di 5 Domande

Un uomo di 45 anni senza antecedenti di interesse, giunge al pronto soccorso per dispnea insorta nelle ultime 24 ore, da quando cioè è tornato da un viaggio in Messico. Nel reparto di emergenza, vengono eseguiti i test d’imaging mostrati. Qual è la diagnosi più probabile?

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La risposta corretta è la C
La diagnosi più probabile in questo paziente dispnoico che ha affrontato un viaggio aereo di molte ore e presenta tali reperti radiografici è fortemente suggestivo di infarto polmonare secondario a tromboembolia polmonare di cui ne rappresenta l’evoluzione nel 10% dei casi.
La radiografia toracica diretta evidenzia un aumento di densità a livello della base del polmone destro con morfologia triangolare a base periferica, contenente un broncogramma aereo al suo interno. La TC toracica con contrasto intravenoso mostra l’addensamento polmonare, definito come processo di “epatizzazione” del polmone, che appare associato alla presenza di versamento pleurico. Al contrario, anche nella polmonite batterica può esser presente un versamento pleurico ma dovrebbe essere accompagnato anche dalle altre manifestazioni cliniche dei processi flogistico-infettivi come febbre e tosse (risposta A errata). Inoltre, anche nel caso di empiema, evoluzione di polmoniti batteriche refrattarie a terapia antibiotica, dovremmo riscontrare gli altri sintomi di accompagnamento e per la diagnosi occorrerebbe una toracentesi del liquido pleurico torbido, caratterizzato da ph e glucosio basso con alto contenuto di PMNs (risposta B errata). All’opposto, in caso di tubercolosi polmonare la radiografia avrebbe mostrato cavitazioni e il quadro clinico avrebbe previsto febbre, calo ponderale, malessere generale ed emottisi (risposta D errata). Infine, in caso di pneumotorace avremmo riscontrato alla radiografia zone di radiotrasparenza con presenza di dolore toracico associato alla dispnea (risposta E errata).

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