Definizione

• Un forame ovale pervio (PFO) è la persistenza, oltre la prima infanzia, di una normale comunicazione interatriale del sistema di circolazione fetale che permette il bypass dei polmoni fetali. Spesso asintomatica, può essere responsabile di disturbi della coagulazione in alcuni pazienti affetti.
• I PFO e i difetti del setto atriale (ASD) differiscono eziologicamente e anatomicamente:
  • Un PFO è il risultato dell’incapacità di strutture valvolari normalmente sviluppate di fondersi e chiudere il setto interatriale nella prima infanzia. Il flusso attraverso un PFO può avvenire solo in risposta all’aumento della pressione atriale destra come osservato durante la Valsalva o la tosse;
  • Un ASD è un vero e proprio difetto congenito in cui lo sviluppo anomalo si traduce in un tessuto mancante del setto interatriale che causa il flusso di sangue tra gli atri.

Il flusso attraverso un ASD dipende dalla dimensione del difetto e dalle relative pressioni atriali che sono correlate alla compliance dei ventricoli destro e sinistro;

• Diverse condizioni associate includono malattie cardiache congenite, ictus, attacchi ischemici transitori, emicrania e apnea ostruttiva del sonno.
• Sospettare un PFO in pazienti con dispnea e bassa saturazione arteriosa senza altre cause note, giovani pazienti con ictus criptogenetico, attacchi ischemici transitori, o associati a difetti cardiaci congeniti.
• La diagnosi di PFO può essere effettuata attraverso:
  • un Bubble Study con imaging mediante ecocardiografia trans-esofagea (TEE), che rappresenta il gold standard; tuttavia, la natura semi-invasiva della procedura ne limita l’uso;
  • l’ecocardiografia transtoracica (TTE) per diagnosticare un PFO.
• Tale difetto può essere associato a:
  • anomalia di Ebstein della valvola tricuspide;
  • tetralogia di Fallot negli adulti, nei neonati e nei bambini;
  • la trasposizione delle grandi vasi;
  • totale connessione venosa polmonare anomala;
  • coartazione dell’aorta.

Epidemiologia

• riportato in circa il 25% degli individui sani e in circa la metà dei giovani adulti con ictus criptogenetico;
• la prevalenza di forame ovale (PFO) varia a seconda di come viene rilevata:
  • 15%-25% con ecocardiografia a seconda del tipo di ecocardiografia utilizzata;
  • 15%-30% attraverso autopsia;

Caso 01

Caso 02. PFO è l’acronimo inglese di Patent Foramen Ovale, che significa appunto forame ovale pervio.

Caso 02

Caso 02. Formazione del forame ovale di Botallo e dell’ostium secundum nel feto.

Eziologia e patogenesi

• il foramen ovale rimane pervio nella prima infanzia;
• il forame ovale pervio è la persistenza oltre la prima infanzia della fisiologica comunicazione interatriale del sistema di circolazione fetale:
  • in particolare, il forame ovale è una normale comunicazione interatriale nel feto: nello specifico, il setto primum e il setto secundum formano una struttura sovrapposta, simile a una valvola, che consente il flusso da destra a sinistra del sangue ossigenato intrauterino con conseguente deviazione del flusso sanguigno dai polmoni fetali;
  • alla nascita, l’aumento della pressione sul lato sinistro e l’espansione polmonare determinano la chiusura della valvola a cerniera del forame, che poi di solitamente va in contro a chiusura nei primi mesi dell’infanzia;
  • foramen ovale rimane pervio in ben il 25%-35% degli individui;
  • la persistenza di strutture fetali aggiuntive come la valvola di Eustachio e la rete di Chiari (un residuo embriologico della valvola del seno venoso) possono aumentare la pervietà del PFO con conseguente aumento dello shunt da destra a sinistra;
  • I PFO possono essere permanentemente aperti o possono aprirsi solo in risposta all’aumento della pressione atriale destra come osservato durante la manovra di Valsalva o altre attività che imitano tale manovra come il sollevamento di carichi pesanti;
• si ipotizza che l’associazione con l’ictus comporti il passaggio di emboli paradossi attraverso il PFO:
  • gli emboli paradossi sono coaguli o particelle emboliche, che hanno origine nella circolazione venosa e passano alla circolazione arteriosa attraverso uno shunt da destra a sinistra;
  • il diametro medio del PFO è sufficientemente grande (4,9 mm) per consentire il passaggio di emboli abbastanza grandi da occludere l’arteria cerebrale media (3 mm) e i rami corticali principali (1 mm).
• anche se il legame tra PFO ed emicrania rimane incerto, il meccanismo di base proposto può comprendere:
  • il passaggio di micro-emboli attraverso PFO che potrebbe causare ischemia e irritabilità corticale, che potrebbe successivamente causare depressione corticale diffusa e/o emicrania;
  • l’emicrania potrebbe in alternativa essere causata da sostanze provenienti da sangue venoso che causano irritazione nel sistema trigemino-vascolare.

Caso 03

Caso 03. Circolazione sanguigna nel feto.

Storia e fisica

• molti pazienti con forame ovale pervio sono asintomatici; la diagnosi viene presa in considerazione solo dopo aver avuto un ictus criptogenetico o un attacco ischemico transitorio;
• il PFO può essere un risultato accidentale dell’ecocardiografia;
• il PFO sintomatico può presentare:
  • ipossiemia dovuta allo shunt destro o sinistro attraverso il PFO con conseguente dispnea e bassa saturazione arteriosa; tale shunt può essere indotto dall’esercizio fisico;
  • emicrania;
  • malattia da decompressione nei subacquei (gli emboli venosi che si sviluppano durante la decompressione accedono, tramite PFO, alla circolazione arteriosa e causano eventi neurologici e lesioni alle TC e/o RM);
• i pazienti con ipossiemia possono lamentarsi di dispnea o dispnea indotta dall’esercizio fisico;

Diagnosi

• sospettare il forame ovale pervio (PFO) in pazienti con:
  • dispnea e bassa saturazione arteriosa senza altre cause note;
  • l’ictus criptogenetico, in particolare nei pazienti giovani;
  • attacchi ischemici transitori;
  • difetti cardiaci congeniti associati;
• per la diagnosi di PFO è utile:
  • il test con microbolle (Bubble Test) con imaging mediante ecocardiografia transesofagea (TEE) , che viene definito positivo se vi è il rilevamento di bolle da contrasto salino agitato in atrio sinistro di solito prima di ≤ 3 (a volte < 5) cicli cardiaci dopo opacizzazione completa dell’atrio destro;
  • L’ecocardiografia transesofagea (TEE) e l’ecocardiografia transtoracica sono le modalità di imaging più comunemente utilizzate, dato che sono meno invasive.
• se il paziente presenta sintomi di ipossiemia, misurare la saturazione arteriosa con la pulsossimetria

Trattamento

• i pazienti asintomatici non sono in genere trattati; la terapia antitrombotica non è di solito raccomandata (ACCP Grado 2C);
• terapia medica per la prevenzione dell’ictus ricorrente dopo l’ictus criptogeno:
  • in pazienti senza evidenza di trombosi venosa profonda
    • somministrare aspirina (50-100 mg/giorno) (grado ACCP 1A; AHA/ASA Classe I, Livello B) a meno che il paziente non abbia un’indicazione separata e indipendente per la terapia anticoagulante;
    • se nonostante la terapia con aspirina il paziente ha eventi ricorrenti, considerare la terapia con antagonista della vitamina K (VKA) (target INR 2.5, range 2-3) (ACCP Grado 2C);
  • in pazienti con evidenza di trombosi venosa profonda:
    • somministrare la terapia VKA a seconda delle caratteristiche dell’ictus (AHA/ASA Classe I, Livello A) e target INR 2.5, range 2-3 e trattare per 3 mesi (grado ACCP 1B);
    • se l’anticoagulazione è controindicata, considerare il filtro vena cava inferiore (AHA/ASA Classe IIa, Livello C);
• Chiusura PFO con dispositivo trans-catetere:
  • indicato nei pazienti con sindrome platipnea-orthodeoxia e può essere considerato per i pazienti con ipossiemia causata da shunt da destra a sinistra;
  • chiusura PFO per la prevenzione dell’ictus ricorrente dopo l’ictus criptogenetico:
    • Una linea guida di consenso degli esperti del 2018 (Raccomandazioni rapide BMJ) e recenti revisioni sistematiche supportano l’uso della chiusura del PFO per i pazienti con ictus criptogenico, e in particolare quelli per i quali la terapia anticoagulante è controindicata e per i quali l’alternativa sarebbe la sola terapia antipiastrinica. Il panel di esperti consiglia:
      • chiusura consigliata del PFO più terapia anti-piastrinica rispetto alla sola terapia anti-piastrinica (GRADO Forte raccomandazione);
      • si raccomanda di considerare la chiusura del PFO più la terapia anti-piastrinica rispetto alla terapia anticoagulante (raccomandazione GRADO Debole);
• prove per la chiusura del PFO per migliorare i sintomi dell’emicrania sono contrastanti.

Caso 04

Caso 04. Protesi per la chiusura del PFO.

Caso 05

Caso 05. Protesi per la chiusura del PFO.