Definizione

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I foruncoli sono ascessi cutanei causati da infezione da stafilococco, che coinvolgono un follicolo pilifero e il tessuto circostante. I favi sono gruppi di foruncoli collegati tra loro nel tessuto sottocutaneo, che causano una suppurazione e cicatrizzazione più profonda. Sono più piccoli e più superficiali degli ascessi sottocutanei. La diagnosi si basa sull’aspetto clinico. Il trattamento è rappresentato dagli impacchi caldi e spesso dagli antibiotici orali antistafilococcici.

Sia i foruncoli che i favi possono colpire soggetti sani di giovane età ma sono più frequenti tra gli obesi, negli immunocompromessi (tra cui quelli con neutropenie), negli anziani e anche nei diabetici. Sono state riportate piccole epidemie tra gli abitanti di quartieri affollati con igiene relativamente scarsa o tra i contatti dei pazienti infettati da ceppi virulenti. I fattori predisponenti comprendono la colonizzazione batterica di cute o narici, i climi caldi e umidi e l’occlusione o l’alterazione dell’anatomia follicolare (p. es., comedoni nell’acne). Lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina è una causa frequente.

I foruncoli sono frequenti su collo, seni, viso e natiche. Sono fastidiosi e possono provocare dolore quando strettamente aderenti alle strutture sottostanti (p. es., su naso, orecchio o dita). L’aspetto è quello di un nodulo o pustola da cui fuoriesce tessuto necrotico e pus sanguinolento.

I favi sono gruppi di foruncoli collegati per via sottocutanea. Possono essere accompagnate da febbre e prostrazione.

Diagnosi

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• Valutazione clinica
• Coltura della lesione

La diagnosi si fonda sull’esame obiettivo. Occorre ottenere il materiale per la coltura.

Trattamento

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• Drenaggio
• Spesso antibiotici efficaci contro l’S. aureus resistente alla meticillina

Gli ascessi sono incisi e drenati. Intermittenti impacchi caldi sono usati per facilitare il drenaggio. Gli antibiotici, se usati, devono essere efficaci contro l’S. aureus resistente alla meticillina, in attesa dei risultati degli esami colturali e dell’antibiogramma. Nei pazienti afebbrili, il trattamento di una singola lesione < 5 mm non richiede antibiotici. Se una singola lesione è ≥ 5 mm, va somministrato un antibiotico orale per 5-10 giorni; le possibili scelte comprendono trimetoprim/sulfametossazolo 160 mg 2 volte/die/800 mg a 320/1600, clindamicina 300 a 600 mg ogni 6-8 h, e doxiciclina o minociclina 100 mg ogni 12 h. Ai pazienti con febbre, ascessi multipli, o carbonchi sono somministrati 10 giorni di trimetoprim/sulfametossazolo 160/800 mg a 320/1600 mg 2 volte/die più rifampicina 300 mg 2 volte/die. Gli antibiotici sistemici sono necessari anche per:

• Lesioni > 5 mm o < 5 mm che non si risolvono con drenaggio
• Evidenza di cellulite ingravescente
• Pazienti immunocompromessi
• Pazienti a rischio di endocardite

I pazienti ricoverati con foruncolosi in strutture ospedaliere in cui l’S. aureus resistente alla meticillina è prevalente possono richiedere l’isolamento da altri pazienti interni ed essere sottoposti a uno dei seguenti antibiotici:

• Vancomicina 1 grammo EV ogni 12 h
• Linezolid 600 mg EV ogni 12 h
• Daptomicina 4 mg/kg EV 1 volta/die
• Telavancina 10 mg/kg EV 1 volta/die
• Clindamicina 600 mg EV ogni 8 h

I foruncoli spesso recidivano e possono essere prevenuti applicando un sapone liquido contenente o gluconato di clorexidina con alcol isopropile o clorossilenolo al 2-3% oppure continuando la terapia antibiotica per 1-2 mesi. Nei pazienti con foruncolosi ricorrenti devono essere trattati i fattori predisponenti come l’obesità, il diabete, l’esposizione occupazionale o industriale a fattori stimolanti e la presenza nel naso di colonizzazioni da S. aureus o S. aureus resistente alla meticillina.

Immagine 01

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Immagine 01. Mostra tipico foruncolo.

Antrace

Definizione

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• L’antrace è un’infezione causata dal batterio Bacillus anthracis.
• In base alla via di esposizione, si possono distinguere 4 sindromi differenti:
  • antrace cutaneo;
  • antrace da inalazione;
  • antrace gastrointestinale;
  • antrace da iniezione.
• La forma cutanea è generalmente lieve, mentre le forme sistemiche provocano la morte in oltre un terzo dei pazienti.

Tipi

• L’ antrace cutaneo è la forma più comune di antrace (circa il 95% dei casi). Si verifica a seguito dell’Introduzione di spore di antrace in cute lesionata e si presenta tipicamente come una lesione cutanea indolore e edematosa, che si lacera successivamente formando un’escara nera.
• L’antrace da inalazione (malattia di Woolsorter) è causato dell’inalazione di spore aerosolizzate e si presenta tipicamente con una grave polmonite.
• L’antrace gastrointestinale si verifica a causa dell’ingestione di cibo contaminato e si presenta tipicamente con un’ulcerazione orofaringea o intestinale, gonfiore e linfoadenopatia.
• L’ antrace da iniezione si verifica in seguito all’ inoculazione di spore attraverso l’uso di droghe per via endovenosa, più spesso eroina, e si presenta in modo simile all’antrace cutaneo ma con un più alto tasso di malattia disseminata, shock e morte.

Epidemiologia

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• Il batterio Bacillus anthracis è un organismo ubiquitario, presente in tutto il mondo.
• Tuttavia, la maggior parte dei casi si verifica in aree in cui i tassi di vaccinazione degli animali sono bassi o in ambienti in cui le procedure di ventilazione e disinfezione sono inferiori agli standard, tra cui:
  • Africa sub-sahariana;
  • Asia;
  • Europa meridionale e orientale;
  • America meridionale e centrale.
• È stato il mezzo attraverso cui sono stati consumati due eventi bioterroristici: Stati Uniti nel 2001 e Russia nel 1979.
• Sono stati riportati due focolai di antrace da iniezione: nel Regno Unito nel 2009 e in Europa nel 2010. Si pensa ciò sia stato dovuto all’importazione di eroina contaminata dal Medio Oriente.

Incidenza/Prevalenza

• Nella maggior parte dei casi si tratta di una malattia che colpisce gli animali.
• La malattia naturale negli esseri umani è alquanto rara e nel 95% dei casi essa è rappresentata dall’antrace cutanea, che risulta quindi essere il sottotipo più frequente. Si segnalano circa 2000 casi all’anno in tutto il mondo.

Fattori di rischio

• Tra i fattori di rischio troviamo le occupazioni o le attività che implicano il contatto con animali o pelli di animali come:
  • veterinari;
  • tecnici di laboratorio;
  • produttori di bestiame;
  • macellai;
  • personale militare e postini, che possono essere esposti durante un evento bioterroristico;
  • persone che producono o suonano tamburi composti da pelle di animali.
• Un altro fattore di rischio è il soggiorno in paesi dove l’antrace è endemico, come:
  • Africa sub-sahariana;
  • Asia;
  • Europa meridionale e orientale;
  • America meridionale e centrale;
  • i Caraibi.

Eziologia e patogenesi

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• Il Bacillus anthracis è un batterio gram-positivo, sporigeno, a forma di bastoncino. Rimane vitale nel suolo per decenni sotto forma di spora e germina in forma virulenta dopo l’ingestione o l’inoculazione nell’ospite animale.

• Le principali vie di trasmissione includono:
  • inoculazione di spore attraverso lacerazioni della cute;
  • ingestione di spore, spesso attraverso carne contaminata;
  • inalazione di spore, attraverso manipolazione di pelli di animali contaminati o bioterrorismo;
  • iniezione sottocutanea di spore attraverso l’uso di droghe per via endovenosa.
• La diffusione da persona a persona non mai stata riportata.
• La dose infettiva dell’aerosol è stimata a 8.000-50.000 spore.

• In seguito a inoculazione o ingestione, la spora germina in forme virulente (probabilmente all’interno del macrofago dell’ospite) e inizia la produzione di tossine entro poche ore dalla germinazione. L’infezione può essere contenuta localmente come nel carbonchio cutaneo o può diffondersi attraverso il sistema linfatico.
• Sono state individuate due grandi tossine binarie:
  • tossina letale (LT): formata da antigene protettivo (PA) e fattore letale (LF); sembra giocare un ruolo fondamentale nell’induzione dell’ipotensione, attraverso un’inibizione miocardica diretta e attraverso la stimolazione dell’apoptosi delle cellule endoteliali, provocando una diminuzione della resistenza vascolare periferica;
  • tossina edemigena (ET): formata da PA e fattore edemigeno (EF); sembrerebbe provocare ipotensione attraverso un aumento significativo dell’adenosina monofosfato ciclico intracellulare (cAMP) con conseguente vasodilatazione, e attraverso l’inibizione delle cellule tubulari renali, promuovendo quindi la perdita di fluidi intravascolari.
• Alle tossine ipotensive, si aggiunge la robusta risposta infiammatoria sviluppata contro l’antrace, che può anch’essa contribuire all’edema e all’ipotensione.

Storia e EO

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• La storia clinica e l’esame obiettivo variano in base alla modalità di trasmissione e al sito iniziale dell’infezione.
• Nell’antrace cutaneo: il prurito nel sito di inoculazione può essere il primo sintomo e solitamente compare circa 1-12 giorni dopo l’infezione. Successivamente si sviluppa una papula, che evolve in vescicola e successivamente si ulcera, lasciando un’escara nera che si stacca al 14° giorno circa.  La lesione è tipicamente indolore, ma può essere associata ad un gonfiore marcato. Può essere presente una linfoadenopatia regionale e febbre, in modo variabile. La comparsa di purulenza può indicare una sovrainfezione.
• Nell’antrace gastrointestinale, il periodo di incubazione è di circa due giorni; può manifestarsi con:
  • forma orofaringea: i primi sintomi sono febbre e gonfiore; successivamente si hanno delle ulcerazioni necrotiche dell’orofaringe di colorazione biancastra, per arrivare poi a una vera e propria pseudomembrana;
  • forma intestinale: le ulcerazioni coinvolgono l’intestino con associati edema, ascite e linfoadenopatia, che possono portare ad ostruzione, emorragia, perforazione o necrosi. La sepsi può essere una complicanza.
• Nell’antrace da inalazione, il periodo di incubazione è di circa 4 giorni ed ha tipicamente un decorso bifasico:
  • sintomi iniziali non specifici di tipo influenzale con tosse non produttiva, della durata di circa 4 giorni;
  • la seconda fase è fulminante caratterizzata da profonda dispnea e ipotensione.
• L’antrace da iniezione si presenta con un edema marcato nel sito di iniezione (tipicamente associato all’uso di droghe per via endovenosa) e successivamente può verificarsi la necrosi del tessuto adiposo superficiale sottostante. Le altre lesioni comuni nell’antrace cutaneo, come papule o vescicole, possono essere assenti. La sepsi è frequente.

• La prima cosa da fare è valutare la presenza di segni di infezione sistemica o la presenza della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS), che si diagnostica con due o più dei seguenti segni:
  • temperatura > 38,3 gradi C (100,9 gradi F) o < 36 gradi C (96,8 gradi F);
  • frequenza cardiaca > 90 battiti/minuto;
  • frequenza respiratoria> 20 respiri/minuto o pressione parziale arteriosa dell’anidride carbonica (PaCO2) _< 32 mm Hg;
  • conta dei globuli bianchi (WBC) > 12.000/mm3 ^o WBC < 4.000/mm3 o > 10% neutrofili immaturi.
• La SIRS è meno probabile con l’antrace cutaneo ma può essere grave con altre forme.
• Fondamentale eseguire l’esaminazione HEENT nell’antrace orofaringeo per valutare la presenza di ulcere orali o faringee, caratterizzate da necrosi centrale e edema circostante, ed evoluzione verso la formazione di una pseudomembrana.
• Nell’ antrace cutaneo localizzato sul viso o nella forma orofaringea: valutare per un’eventuale linfoadenopatia regionale e edema del collo, che può provocare un restringimento delle vie aeree.
• Nell’antrace da inalazione: valutare se vi siano segni di polmonite e di versamento pleurico.
• Nell’antrace intestinale: valutare la presenza di dolore addominale ed ascite.
• Nella forma meningitica: valutare la presenza di meningite che può essere una complicanza nel ≤ 50% delle forme sistemiche.

Diagnosi

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• Bisogna sospettare l’antrace cutaneo in pazienti con una lesione cutanea ulcerata e una linfoadenopatia regionale, dopo esposizione al bestiame o alle pelli di animali.
• È opportuno considerare forme sistemiche di antrace in pazienti manifestanti segni di malattia sistemica, come la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) e una sindrome clinica compatibile:
  • ulcerazioni orofaringee con marcato edema locale e linfoadenopatia;
  • malattia gastrointestinale acuta con ascite e linfoadenopatia mesenterica;
  • polmonite acquisita in comunità, in particolare con mediastino allargato o versamento pleurico nella radiografia del torace;
  • uso di droghe per via endovenosa con edema marcato nel sito di iniezione.
• Valutare eventuali fattori di rischio per la sua acquisizione, come ad esempio esposizione al bestiame o alle pelli di animali, macellazione della carne, vivere o viaggiare in una zona ad alta endemicità, iniettarsi droghe per via endovenosa, in particolare eroina.
• Per la diagnosi, esistono diversi tipi di test:
  • sierologia;
  • PCR quantitativa;
  • coltura batterica;
  • Colorazione di Gram del tessuto colpito;
  • rilevamento del fattore letale tramite spettrometria di massa;
  • biopsia.
• Per la conferma della diagnosi bisogna avere la presenza di:
  • malattia compatibile e coltura positiva, o sierologia positiva o dimostrazione dell’organismo nel tessuto colpito tramite immunoistochimica;
  • esposizione documentata all’antrace e rilevamento di DNA di Bacillus anthracis nel tessuto colpito o in un sito normalmente sterile.

2010 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Classificazione dei casi (queste sono le definizioni secondo il CDC, associazione statunitense: utile o inutile?)

• La CDC ha messo a punto dei criteri per definire la probabilità che si tratti di antrace. Questa classificazione dei casi in “sospetta”, “probabile”,” confermata” si basa su test di laboratorio e sui seguenti criteri clinici:
  • antrace cutaneo: presenza di una lesione cutanea indolore che si sviluppa da uno stato papulare a uno vescicolare, e successivamente in un’escara nera con edema circostante, nel corso di 2-6 giorni. La lesione può essere accompagnata da febbre, malessere e linfoadenopatia;
  • antrace da inalazione: inizialmente si presenta come una malattia respiratoria virale; successivamente si hanno dispepsia o distress respiratorio acuto, provocando cianosi e shock. La radiografia mostra frequentemente un allargamento mediastinico o un versamento pleurico;
  • antrace gastrointestinale: forti dolori addominali e tenesmo, nausea, vomito, ematemesi, diarrea sanguinolenta, anoressia, febbre, gonfiore addominale e sepsi;
  • antrace orofaringeo: lesione indolore della mucosa della cavità orale o nell’orofaringe; altri sintomi includono adenopatia cervicale, edema, faringite, febbre e possibile sepsi;
  • antrace meningeo: febbre, convulsioni, coma o segni meningei; dato che questa forma è spesso secondaria, si possono ritrovare gli altri sintomi sopradescritti nelle altre forme.
• Si parla di antrace sospetto con:
  • quadro clinico suggestivo per una delle forme sopradescritte;
  • nessuna prova di laboratorio definitiva, presunta o suggestiva;
  • nessuna prova epidemiologica relativa all’antrace.
• Antrace probabile: malattia clinicamente compatibile che non soddisfa la definizione di caso confermato, ma ha uno o più dei seguenti punti:
  • esposizione ambientale documentata all’antrace;
  • evidenza di DNA di Bacillus anthracis in un sito normalmente sterile o nella lesione di altri tessuti colpiti;
  • campione di siero positivo al test di immunoassorbimento enzimatico o all’antigene protettivo;
  • rilevamento del fattore letale in campioni di siero clinico mediante spettrometria di massa;
  • cultura positiva con il test RedLine Alert.
• Antrace confermato: malattia clinicamente compatibile ed uno o più dei seguenti punti:
  • coltura e identificazione di B. anthracis da campioni clinici;
  • dimostrazione degli antigeni di B. anthracis nei tessuti mediante colorazione immunoistochimica, utilizzando sia la parete cellulare di B. anthracis che gli anticorpi monoclonali della capsula;
  • titolo anticorpale contro l’antigene protettivo quattro volte maggiore nei sieri acuti rispetto a quelli convalescenti;
  • esposizione ambientale documentata all’antrace ed evidenza del DNA di B. anthracis nel sito normalmente sterile o nella lesione di altri tessuti colpiti.

Panoramica dei test

• Oltre ai test sopracitati per la diagnosi, ve ne sono altri basati sulla gravità della malattia:
  • emocromo completo;
  • pannello metabolico completo;
  • lattati;
  • VES e PCR.
• Se si vuole indagare per una possibile anemia emolitica considerare:
  • tempo di protrombina;
  • tempo di tromboplastina parziale;
  • D-dimero;
  • fibrinogeno;
  • studio dell’ipercoagulabilità.
• Per i pazienti con sospetto antrace da inalazione:
  • radiografia del torace;
  • tomografia computerizzata (CT) del torace.
• Per i pazienti con coinvolgimento cardiaco:
  • enzimi cardiaci;
  • peptide natriuretico di tipo B;
  • elettrocardiogramma (ECG);
  • ecocardiogramma.
• Per i pazienti con sospetta meningite, è indicato un prelievo di liquor con puntura lombare.

Gestione

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• Per gli adulti con antrace cutaneo senza malattia sistemica, l’antibioticoterapia di prima linea comprende uno tra i seguenti farmaci, da usare 7-10 giorni (60 in caso di bioterrorismo):
  • un fluorochinolone: ciprofloxacina 500 mg per via orale ogni 12 ore o levofloxacina 750 mg/giorno per via orale;
  • doxiciclina: 100 mg per via orale ogni 12 ore;
  • penicillina V: 500 mg per via orale ogni 6 ore (in particolare per le infezioni acquisite naturalmente).
• Per gli adulti con antrace sistemico e nessun sospetto di meningite, bisogna utilizzare una terapia combinata con due o più farmaci:
  • ciprofloxacina 400 mg IV ogni 8 ore in aggiunta ad un inibitore della sintesi proteica (per aiutare a ridurre la produzione di tossine) come clindamicina 900 mg IV ogni 8 ore o linezolid 600 mg IV ogni 12 ore;
  • per i ceppi sensibili alla penicillina, considerare la penicillina G 4 milioni di unità IV ogni 4 ore al posto della ciprofloxacina;
  • la durata della terapia è di 2 settimane (i pazienti esposti a spore aerosolizzate richiedono anche 60 giorni di profilassi con un singolo antibiotico).
• Per gli adulti con antrace sistemico e meningite possibile o confermata, il regime di prima linea include la triplice terapia combinata:
  • ciprofloxacina 400 mg IV ogni 8 ore;
  • meropenem 2 g IV ogni 8 ore;
  • linezolid 600 mg IV ogni 12 ore;
  • la durata della terapia è ≥ 2-3 settimane, fino alla completa stabilizzazione clinica del paziente.
• Oltre agli antibiotici, le antitossine dovrebbero essere prese in considerazione in pazienti con sospetto clinico di antrace. Le opzioni includono:
  • Raxibacumab: anticorpo monoclonale ricombinante che neutralizza le tossine del Bacillus anthracis legandosi all’antigene protettivo (PA). Si usa al dosaggio di 40 mg/kg IV in 2 ore e 15 minuti (dopo premedicazione con difenidramina);
  • immunoglobulina contro l’antrace (Anthrasil): antisieri policlonali umani ottenuti da persone immunizzate con il vaccino contro l’antrace. Il dosaggio negli adulti ≥ 17 anni è di 420 unità IV; mentre nei ≤ 16 anni è di 60-420 unità IV in base al peso del paziente;
  • Obiltoxaximab (Anthim): anticorpo monoclonale che si lega al PA di B. anthracis impedendo gli effetti patogeni della tossina del carbonchio. Il dosaggio negli adulti e nei bambini (premedicare con difenidramina prima della somministrazione) è in base al peso: > 40 kg: 16 mg/kg IV in 90 minuti; da > 15 kg a 40 kg: 24 mg/kg IV in 90 minuti; ≤ 15 kg: 32 mg/kg IV in 90 minuti;
  • Obiltoxaximab (Obiltoxaximab SFL): autorizzato dalla Commissione Europea per il trattamento dell’antrace da inalazione in combinazione con antibiotici adeguati e per la sua prevenzione quando le terapie alternative non sono disponibili o sono inappropriate negli adulti e nei bambini.
• Da considerare anche le seguenti terapie aggiuntive:
  • i corticosteroidi nei pazienti con edema delle vie aeree o meningite;
  • il drenaggio del liquido pleurico o dell’ascite, che può contribuire a ridurre il carico di tossine e migliorare la sopravvivenza, ma i dati a supporto di questa tesi sono limitati.
• I pazienti con malattia sistemica spesso hanno bisogno del supporto emodinamico, e dovrebbero essere gestiti in modo simile a quelli con sepsi.
• I pazienti con edema delle vie aeree o grave antrace da inalazione possono richiedere l’intubazione e la ventilazione meccanica.

Complicazioni e prognosi

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• Le complicazioni sono più frequenti con le forme non cutanee di antrace ed includono:
  • compromissione delle vie aeree (con antrace orofaringeo o del viso viso);
  • insufficienza respiratoria;
  • sepsi e shock settico;
  • meningite (≤ 50%);
  • morte.

• I tassi di mortalità sono i seguenti:
  • antrace cutaneo < 2%;
  • gastrointestinale ≥ 40%;
  • da inalazione circa il 45%;
  • da iniezione circa il 28%.
• L’antrace sistemico con meningite è, invece, quasi sempre fatale.
• L’infezione da antrace in donne incinte e nel periodo post-partum è associata ad alti tassi di mortalità materna e fetale.
• Un’indagine su 15 casi adulti ha dimostrato che i sopravvissuti all’ infezione da antrace legata al bioterrorismo hanno significativi problemi di salute fisica e mentale, con un difficile ritorno alla vita dopo un anno dalla malattia.

Immagine 01

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Immagine 01. Antrace cutaneo nella fase di escara.

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Immagine 02. Antrace cutaneo: da notare l’edema palpebrale associato.

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Immagine 03. Antrace orofaringea: da notare la pseudomembrana.

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Immagine 04. Antrace da iniezione: da notare la necrosi dei tessuti molli che predispone alla sepsi.

Immagine 05

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Immagine 05. Bacillus Anthracis alla microscopia.