Dettagli
- Fratture del bacino
- Fratture con interruzione del cingolo pelvico
- Fratture senza interruzione del cingolo pelvico
- Fratture dellâacetabolo
Fratture del bacino e dell’acetabolo
Fratture del bacino
- Le fratture del bacino riguardano le ossa che compongono il cingolo pelvico (ileo, ischio, pube, sacro e coccige) e sono distinte in due gruppi principali:
- fratture con interruzione del cingolo pelvico;
- fratture senza interruzione del cingolo pelvico (parcellari).
- Le prime conseguono solitamente a gravi traumatismi (incidenti stradali o sul lavoro, cadute dallâalto) e sono spesso associate ad altre fratture o a lesioni viscerali (toraciche, addominali, craniche).
Fratture con interruzione del cingolo pelvico
- La forza dâurto che provoca la frattura può agire in senso antero-posteriore aprendo il bacino (open book), oppure in compressione laterale o verticale; una combinazione di queste forze è frequente.
- Lâanello può essere interrotto anteriormente da una lussazione della sinfisi pubica o da una frattura delle branche ileo- e ischio-pubica, posteriormente da una lussazione dellâarticolazione sacro-iliaca o da una frattura dellâala iliaca o del sacro attraverso i suoi fori (Immagine 01).
- LâinstabilitĂ di queste fratture è condizionata dalla concomitante lesione dei robusti legamenti che collegano le ossa pelviche: sacro-spinoso, sacro-tuberoso, sacro-iliaci anteriori e posteriori.
Quadro clinico
- Lâarto inferiore del lato affetto viene mantenuto immobile, perchĂŠ il dolore è di regola molto intenso. Ă possibile osservare unâasimmetria delle spine o delle creste iliache e unâapparente differenza di lunghezza degli arti inferiori.
- Lâesame obiettivo deve comprendere una valutazione neurologica e vascolare periferica (sensibilitĂ , motilitĂ e polsi). Una frattura del bacino che interrompe il cingolo pelvico è in grado di causare unâimponente per-dita ematica, tanto maggiore quanto piĂš grave è la sua dislocazione e instabilitĂ , fino a compromettere il quadro emodinamico del paziente (shock ipovolemico).
Complicanze
- Una complicanza frequente è la lesione della vescica o dellâuretra: nel primo caso vi può essere una peritonite, nel secondo ritenzione urinaria con globo vescicale e importante stimolo alla minzione.
- Molto raramente queste fratture possono essere esposte; quando ciò avviene, a causa della perdita ematica e delle frequenti complicanze settiche, la mortalità è elevata.
Diagnosi per immagini
- Una radiografia in proiezione antero-posteriore del bacino è in genere sufficiente per porre la diagnosi. Radiogrammi antero-posteriori con inclinazione del raggio di 45° in senso cranio-caudale (outlet) e caudocraniale (inlet) consentono una migliore definizione delle lesioni.
- Informazioni ulteriori possono essere ottenute da uno studio TC con eventuale ricostruzione tridimensionale.
Terapia
- Le fratture composte con minima dislocazione (diastasi della sinfisi pubica inferiore ai 3 cm) possono essere trattate in modo conservativo, con riposo a letto di 1 mese con o senza tutela gessata.
- Le fratture con significativa dislocazione e instabilitĂ vanno precocemente ridotte e stabilizzate anche al fine di contribuire al ripristino del normale quadro emodinamico del paziente.
- A tale scopo trovano sempre maggiore indicazione i fissatori esterni, eventualmente associati a trazione transcheletrica, applicati bilateralmente sullâileo anche di urgenza in Pronto Soccorso (Immagine 02). Qualora persista lâinstabilitĂ emodinamica è indicata unâangiografia con eventuale embolizzazione.
- Un trattamento alternativo o utilizzato in seconda istanza è la riduzione aperta e la sintesi con placche e viti: questa metodica permette una riduzione anatomica e unâottima stabilitĂ , ma richiede unâampia esposizione chirurgica con tutti i rischi connessi (perdite ematiche ulteriori, infezioni e ossificazioni eterotopiche).
Fratture senza interruzione del cingolo pelvico
- Questo gruppo comprende diversi tipi di lesione.
- Fratture trasversali di sacro e coccige o dellâala iliaca: conseguono piĂš spesso a traumi diretti e solo di rado sono cosĂŹ dislocate da richiedere interventi di riduzione e sintesi. Nelle fratture del sacro vanno ricercati eventuali deficit neurologici: in queste vi può essere un interessamento della cauda equina.
- Fratture isolate delle branche ileo- e ischio-pubica: con-seguono solitamente a traumi a bassa energia in pazienti osteoporotici. Il riposo a letto o in poltrona, seguito da una precoce ripresa del carico alla risoluzione dei sintomi è la terapia di scelta.
- Avulsioni delle tuberositĂ (spina iliaca antero-superiore o inferiore, tuberositĂ ischiatica): si tratta di lesioni da strappamento che conseguono a brusche contrazioni muscolari; sono frequenti nei soggetti in accrescimento. Solo in caso di ampia diastasi dei frammenti può essere necessario un intervento di riduzione e sintesi, ma piĂš spesso il semplice riposo con detensione dei muscoli interessati (flessione dellâanca) fino alla risoluzione della sintomatologia dolorosa è sufficiente come terapia.
Fratture dellâacetabolo
- Le fratture dellâacetabolo sono generalmente causate da traumi ad alta energia che agiscono sul femore distale o sul trocantere: la forza dâurto, trasmessa dalla testa del femore, agisce sullâacetabolo fratturandolo.
- Conseguono piĂš spesso a traumi da incidenti stradali o sul lavoro (cadute dallâalto), piĂš raramente a traumi sportivi, e possono essere accompagnate da altre fratture o lesioni.
- In una percentuale limitata di casi, in pazienti anziani osteoporotici, il meccanismo causale è un trauma lieve (per esempio una caduta in casa).
Classificazione
- A seconda della direzione della forza dâurto la frattura può interessare porzioni diverse dellâacetabolo. Dal punto di vista anatomico (Immagine 03) si distinguono i seguenti tipi di fratture:
- Fratture dellâarco posteriore: del ciglio posteriore; della parete posteriore; della colonna posteriore.
- Fratture trasversali: trasversa semplice; trasversa + parete posteriore; frattura a T.
- Fratture dellâarco anteriore: del ciglio anteriore; della parete anteriore; della colonna anteriore.
- Fratture delle due colonne e complesse.
- Nelle fratture dellâarco posteriore il frammento sarĂ tanto piĂš posteriore quanto piĂš flessa era lâanca al momento del trauma; in unâelevata percentuale di casi, tali fratture si associano a una lussazione posteriore del-la testa del femore (frattura-lussazione) (Immagine 04). In caso di fratture trasverse può concomitare una lussazione centrale (intrapelvica) della testa femorale (Immagine 05).
Quadro clinico
- Il dolore è intenso e lâimpotenza funzionale pressochĂŠ completa. Lâatteggiamento dellâarto può variare a seconda della posizione assunta dalla testa femorale: nel caso di lussazione posteriore lâanca si presenta flessa e intraruotata con accorciamento apparente dellâarto. Nei pazienti politraumatizzati vi può essere un quadro di shock traumatico.
Complicanze
- Le possibili complicanze immediate, da ricercare allâesame obiettivo, includono:
- lesioni del nervo sciatico nelle fratture-lussazioni posteriori (frequenti);
- lesioni del nervo e/o vasi femorali in quelle anteriori (rare).
- Complicanze tardive includono invece la necrosi asettica della testa del femore (fratture-lussazioni), che si manifesta a distanza di mesi o anche di anni dallâevento traumatico, e lâartrosi post-traumatica, questâultima influenzata dalla qualitĂ della riduzione dei frammenti articolari.
Diagnostica per immagini
- Le proiezioni radiografiche necessarie per studiare una frattura dellâacetabolo sono lâantero-posteriore del bacino e due oblique: quella otturatoria (obliqua esterna), eseguita con il bacino inclinato di 45° verso il lato sano, e quella iliaca (obliqua interna), con bacino inclinato di 45° verso il lato della frattura. Le tre proiezioni permettono di osservare lo stato delle pareti e delle colonne, e i rapporti articolari tra testa del femore e acetabolo, al fine di escludere lussazioni. La TC, soprattutto con la possibilitĂ di ricostruzione tridimensionale, offre la possibilitĂ di uno studio piĂš accurato per la definizione precisa della frattura.
Terapia
- In presenza di fratture composte o con minima scomposizione, solitamente osservate per traumi lievi in pazienti anziani osteoporotici, il semplice riposo a letto fino alla risoluzione dei sintomi è sufficiente.
- In caso di associata lussazione della testa del femore questa va ridotta in urgenza: è infatti dimostrato che lâincidenza di necrosi asettica dopo una lussazione è direttamente proporzionale al tempo trascorso tra la lussazione e la riduzione. Una frattura parcellare del ciglio, una volta saggiata la stabilitĂ della riduzione, può non richiedere alcun trattamento chirurgico. Una frattura dellâacetabolo che necessiti di una terapia chirurgica va invece trattata in un secondo momento (entro 10-15 giorni), una volta stabilizzate le condizioni generali del paziente.
- Le fratture posteriori richiedono unâaggressione per via posteriore: dopo avere verificato lâintegritĂ della testa femorale e la sua corretta posizione, la frattura va ridotta e sintetizzata con viti libere ed eventualmente con placche e viti (si veda Immagine 04).
- Le fratture anteriori vanno aggredite per via anteriore intrapelvica, ridotte e sintetizzate con placche e viti. Le fratture a T o delle due colonne richiedono una via di aggressione allargata o doppia (anteriore e posteriore) iniziando dal versante dove è presente la maggiore dislocazione.
- La frattura va ridotta anatomicamente in quanto anche lievi incongruenze articolari portano allo sviluppo di unâartrosi precoce.
- Complicanze legate allâintervento sono le lesioni vascolo-nervose (piĂš frequenti sono le lesioni del nervo sciatico e dellâarteria glutea superiore), le infezioni e le calcificazioni eterotopiche (percentualmente correlate allâampiezza dellâesposizione chirurgica).
Immagine 01

Immagine 01. Fratture del bacino con interruzione dellâanello pelvico: di Malgaigne (a), di Vollemier (b), quadrupla verticale (c).
Immagine 02

Immagine 02. Frattura complessa del bacino. Quadro radiografico preoperatorio che mostra diastasi della sinfisi pubica, frattura delle branche ileo- e ischio-pubica, lussazione della sacro-iliaca allâemibacino sinistro (a). Controllo dopo riduzione e stabilizzazione con fissatore esterno (b).
Immagine 03

Immagine 03. Alcuni tipi di frattura dellâacetabolo. Parete posteriore (a), colonna posteriore (b), parete e colonna posteriore (c), trasversa e parete posteriore (d), trasversa semplice (e), frattura a T (f), colonna anteriore (g), frattura delle due colonne (h).
Immagine 04

Immagine 04. Frattura-lussazione posteriore dellâanca destra. Radiografia iniziale con lussazione della testa femorale e frattura del ciglio postero-superiore dellâacetabolo (a). Quadro radiografico dopo riduzione della lussazione: è ancora evidente il frammento osseo acetabolare(b). Scansione assiale TC che consente di apprezzare la grandezza del frammento osseo (c). Controllo dopo riduzione a cielo aperto e osteosintesi con due viti libere (d).
Immagine 05

Immagine 05. Radiografia del bacino che mostra una lussazione centrale dellâanca sinistra con sfondamento dellâacetabolo e dislocazione intrapelvica della testa femorale.